降低手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤率

◆林冬顏 柯雅娟 黃 怡 廖 敏 蔡 秋 朱宏穎 陳茹妹

責(zé)任編輯:吳小紅

1 選題理由

手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)全過程的真實(shí)記錄，是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定允許患方復(fù)印的具有法律證據(jù)的原始護(hù)理文書，是保證手術(shù)病人安全及護(hù)理人員自我保護(hù)的客觀記錄依據(jù)［1］。手術(shù)室作為手術(shù)和急危重病人搶救的場(chǎng)所，在整個(gè)手術(shù)護(hù)理過程中需進(jìn)行大量醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作。剛進(jìn)入巡回工作的護(hù)理人員往往容易因工作忙亂導(dǎo)致手術(shù)護(hù)理記錄意識(shí)不強(qiáng)，出現(xiàn)手術(shù)護(hù)理記錄不及時(shí)或籠統(tǒng)、簡(jiǎn)單、隨意、漏記、錯(cuò)記等現(xiàn)象。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

組員自查手術(shù)室2013年9月24日～27日的279份手術(shù)護(hù)理記錄單，存在書寫錯(cuò)誤57份，錯(cuò)誤率為20.43%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求。

為進(jìn)一步了解現(xiàn)狀，組員對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單錯(cuò)誤類型進(jìn)行分層分析，所有數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院醫(yī)療信息導(dǎo)航系統(tǒng)。首先，對(duì)不同手術(shù)類型進(jìn)行分析。表3顯示，兩組數(shù)據(jù)比較，X2=0.08，P ＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具有可比性。由于手術(shù)數(shù)量屬于不可更改項(xiàng)目，故不列入考慮范圍。其次，對(duì)N1～N4能級(jí)護(hù)士手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤例數(shù)進(jìn)行分析。表4顯示，N1能級(jí)護(hù)士手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤占78.95%，是本次活動(dòng)問題癥結(jié)所在。

4 目標(biāo)設(shè)定

組員根據(jù)自身能力進(jìn)行5分、3分、1分投票，計(jì)算得出組能力為72%。活動(dòng)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×組能力)=20.43%－(20.43% ×78.95% ×72%)≈8.82%。因此，將活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為:手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤率≤8.82%。

5 原因分析(圖1)

6 要因確認(rèn)

剔除“工作年限低”、“手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)”兩個(gè)不可控因素，對(duì)其余3個(gè)末端因素進(jìn)行要因驗(yàn)證，見表5。

表2 小組成員

表3 不同手術(shù)類型手術(shù)護(hù)理記錄單書寫情況比較

表4 不同能級(jí)護(hù)士手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤情況比較

圖1 N1能級(jí)護(hù)士手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤的原因

7 制定對(duì)策

全體組員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)要因提出多個(gè)備選對(duì)策，見表6。按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，“優(yōu)”計(jì)5分，“一般”計(jì)3分，“差”計(jì)1分。每項(xiàng)對(duì)策滿分為150分，根據(jù) 80/20法則，總分120分以上為可選對(duì)策。

8 實(shí)施

實(shí)施一:落實(shí)培訓(xùn)

改善前:低年資護(hù)士未經(jīng)過手術(shù)護(hù)理記錄單填寫系統(tǒng)化培訓(xùn)，每月自查手術(shù)護(hù)理記錄單書寫錯(cuò)誤項(xiàng)目較多。

對(duì)策:將護(hù)理文書書寫要求納入巡回護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目，由資深護(hù)士為新巡回護(hù)士進(jìn)行書寫培訓(xùn)。在科室成立護(hù)理回訪小組，由資深護(hù)士定期對(duì)護(hù)理記錄單書寫情況以及手術(shù)滿意度進(jìn)行回訪，并在《護(hù)理記錄單檢查登記本》記錄，發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)處罰以加深印象，避免同類問題再次發(fā)生。

實(shí)施二:統(tǒng)一特殊情況書寫標(biāo)準(zhǔn)

改善前:特殊情況(死亡、多切口、中轉(zhuǎn)開腹等)手術(shù)護(hù)理記錄單書寫僅憑經(jīng)驗(yàn)，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)策:統(tǒng)一各類特殊情況手術(shù)護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)，將模板打印成A4紙張大小，裝訂于手術(shù)間工作指引本中，便于查閱。

實(shí)施三:修訂填寫細(xì)則

改善前:新增加手術(shù)清點(diǎn)項(xiàng)目不清，手術(shù)護(hù)理記錄單填寫細(xì)則不適用。

對(duì)策:修訂清點(diǎn)細(xì)則，統(tǒng)一各系統(tǒng)手術(shù)清點(diǎn)內(nèi)容，將《手術(shù)護(hù)理記錄單清點(diǎn)細(xì)則》及《手術(shù)各系統(tǒng)清點(diǎn)內(nèi)容》納入手術(shù)指引本，放置于手術(shù)間，便于查看。

表5 要因確認(rèn)

表6 對(duì)策擬定與選取

實(shí)施四:增加細(xì)節(jié)處理細(xì)則

改善前:如發(fā)現(xiàn)斷針、物品丟失等，必須拍X光片證實(shí)縫針或丟失物品不在體腔后，由主刀醫(yī)師簽字備案，無詳細(xì)處理流程。

對(duì)策:制定術(shù)中清點(diǎn)意外處理流程及細(xì)則，設(shè)立《術(shù)中清點(diǎn)意外登記本》，規(guī)范書寫格式。

9 效果確認(rèn)

上述對(duì)策實(shí)施后，組員統(tǒng)計(jì)2013年10月21日～24日手術(shù)護(hù)理記錄單，存在書寫錯(cuò)誤16份，錯(cuò)誤率為7.14%，活動(dòng)效果顯著。

與此同時(shí)，組員在 QC手法運(yùn)用、和諧度、解決問題能力等方面均有明顯提高，見圖2。

10 鞏固措施

將培訓(xùn)方法及書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，持續(xù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期考核手術(shù)護(hù)理記錄單書寫情況，護(hù)理回訪小組定期檢查并反饋，明確遺留問題和新出現(xiàn)問題，動(dòng)態(tài)整改，不斷完善。

圖2 活動(dòng)前后小組成員能力比較

2013年11月～12月的手術(shù)護(hù)理記錄單統(tǒng)計(jì)顯示，書寫錯(cuò)誤率始終低于4.86%。

11 總結(jié)與下一步計(jì)劃

本次活動(dòng)是接受新鮮事物的過程［2］，實(shí)現(xiàn)了“以物為中心”的傳統(tǒng)管理向“以人為中心”的現(xiàn)代管理的轉(zhuǎn)變，護(hù)士工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了組員的質(zhì)量管理積極性［3］。通過活動(dòng)，統(tǒng)一了手術(shù)護(hù)理記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)，制定了術(shù)中清點(diǎn)意外處理細(xì)則，完善了手術(shù)護(hù)理記錄單管理制度，取得了一定成效。但與護(hù)理記錄單填寫零缺陷目標(biāo)尚有一定距離，需組員不懈努力，持續(xù)改進(jìn)。

工作中發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露在手術(shù)室中比較常見，但由于自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員未在職業(yè)暴露登記本上登記。下一步，將以“提高職業(yè)暴露登記本記錄完整率”作為活動(dòng)主題。

［1］尚衛(wèi)紅，梁 青，李 峰.手術(shù)室教學(xué)中關(guān)于護(hù)理記錄單檢查習(xí)慣的培養(yǎng)分析［J］.醫(yī)學(xué)發(fā)展，2010(3):9－10.

［2］白繼庚，趙東藹，白麗霞.降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出數(shù)［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):2－6.

［3］許晨耘.品管圈活動(dòng)在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(1):20－23.