降低中心靜脈導管血流感染發生率

◆王淑芳 張 嵐 郭麗敏 馬晶淼

責任編輯:吳小紅

1 選題理由

在重癥監護病房，中心靜脈導管已廣泛應用，包括血流動力學監測、快速大量輸液、給藥、全腸外營養支持及血液凈化等。但與其相關的并發癥也隨之而來，最常見的即導管相關性血流感染(Catheter－Related Bloodstream Infection，CRBSI)［1］。研 究 發 現［2］，導管相關性血流感染可影響療效，導致住院時間延長、病死率增加及醫療成本加大等。有必要采取預防措施，降低導管相關血流感染發生率，提高治療效果，確保患者安全。

2 圈概況(表1、表2)

表1 圈概況

3 現狀調查

導管相關血流感染(CRBSI)指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現。除血管導管外沒有其它明確感染源，實驗室微生物學檢查顯示:外周靜脈血培養細菌或真菌陽性或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌［2］。計算公式為:CRBSI=感染例數/中心靜脈導管留置日 × 1 000［2］。

圈員于2012年8月對2012年1月～7月入住重癥監護病房行中心靜脈置管的患者進行回顧性數據統計。中心靜脈導管留置日1 082天，感染例數 21例，導管相關血流感染(CVC－BSI)發生率為19.41‰(表 3)。

4 設定目標

現狀調查可知，2012年1月、5月的導管相關血流感染發生率分別為 12.50‰、13.24‰，均 低 于15‰。因此，經圈員討論，決定將活動目標設定為:中心靜脈導管相關血流感染發生率＜15‰。

5 原因分析(圖1)

6 要因確認(表4)

表2 圈成員

表3 2012年1月～7月重癥監護病房患者CVC－BSI統計

圖1 CVC－BSI發生率高的原因

7 制定對策(表5)

8 實施

實施一:制定操作規程

以《中華醫學會臨床技術操作規范:重癥醫學分冊》為基礎，結合美國疾病預防與控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)創建的《CRBSI預防指南》及美國健康促進會(Institution for Healthcare Improvement，IHI)提 出的中心靜脈導管集束干預策略(Central Line Bundle，CLB)，對科室中心靜脈置管操作流程進行優化。

(1)保證最大無菌屏障。根據美國CDC及IHI的指導意見，要求置管醫生除戴帽子、口罩、無菌手套外，必須穿無菌手術衣，穿刺部位鋪穿刺孔巾并加鋪可覆蓋患者全身的無菌孔巾。

(2)優化穿刺皮膚準備流程。頸內靜脈穿刺時，患者戴帽子將頭發蓋起，女性患者將頭發梳起，男性患者剃須并使用酒精棉簽消毒外耳廓及耳部皮膚，必要時備皮。股靜脈穿刺時，進行會陰部備皮。

實施二:使用簡便適宜的維護工具

向上級部門申請，引進3種新型導管維護工具。

(1)使用一次性中心靜脈換藥包，外包裝附換藥流程，使護士在換藥過程中正確使用工具。根據換藥流程，擺放換藥包內物品，方便護士使用，減少污染機會，縮短換藥時間。

(2)為了減少中心靜脈導管遠端各連接環節污染，在更換液體斷開三通接頭后，要求使用洗必泰消毒棉片對接口揉搓消毒后再連接液體，有效地避免了使用棉簽消毒不徹底的缺陷。

(3)為保持通暢，以往工作中定時沖洗中心靜脈導管各通路使用科室配置沖管液，抽吸10ml沖管液后斷開液體通路進行注射沖管，這一過程容易造成污染。改進流程后，將正壓接頭連接于中心靜脈導管近端，使用洗必泰消毒棉片消毒后應用一次性導管預沖液沖管，避免頻繁斷開液體通路造成污染，并方便護士操作。

實施三:加強培訓(表6)

表4 要因確認

表5 對策制定

表6 培訓實施表

9 效果檢查

統計2012年12月～2013年5月入住ICU行中心靜脈置管的患者的相關數據。中心靜脈導管留置日840天，發生感染9例，CVCBSI發生率為10.7‰，達到了活動目標。

與此同時，圈員在解決問題能力、溝通能力、醫護協作能力等方面均較活動前有所提高，見圖2。

圖2 活動前后圈員能力比較雷達圖

10 鞏固措施

(1)科室新進人員上崗前統一進行理論及技能培訓，培訓合格方能進行操作。

(2)每月進行1次相關業務學習閉關考核，成績與科室季度獎金掛鉤。

(3)將本次活動制定規章制度納入重癥醫學科制度手冊，定期組織人員進行學習并考核。

11 總結及下一步計劃

整個活動中，圈員及科室護理人員充分參與，積極發表意見，將QCC手法運用于實踐，有利于建立團隊精神，增加護理人員責任心、自信心和工作積極性［3］。圈員充分發揮自身價值，為科室開展護理科研工作奠定了良好基礎。推行品管圈活動，為護理人員提供了一個施展才華的平臺，極大地滿足了其自我實現的需要，從過去的“要我做”轉變成“我要做”［4］。

導致導管相關性血流感染因素中，患者疾病狀態十分重要，但因條件有限，本次活動并未分析不同疾病狀態下患者感染發生率的影響，如年齡、體重指數、營養狀態、器官功能情況等。計劃下一步分析不同患者基礎疾病狀態對CRBSI發生率的影響，以更好地識別高危患者，進一步降低CRBSI發生率。

［1］葉 文，張建平，黃國良，等.中心靜脈導管相關性血流感染［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2008，3(8):505－507.

［2］中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南［S］.2007.

［3］吳 芳.品管圈活動降低護理人員逾時下班率的研究［J］.護士進修雜志，2013，3(28):419－421.

［4］張 一，李 盈，徐飛龍，等.提高門診藥房管理品質［J］.中國衛生質量管理，2010，17(6):14－16.