節育器放置服務質量評價指標體系研究*

◆王少娜 謝 暉 賈賢杰 董 瑞 吳學森

責任編輯:張盼盼

宮內節育器(Intrauterine Device，IUD)作為一種安全、高效、可逆、經濟的長效避孕方法，在世界范圍內受到越來越多育齡婦女的歡迎，也是我國已婚育齡婦女避孕節育的重要選擇之一［1－2］。IUD的使用人群主要分布在農村［3］，縣、鄉兩級計劃生育服務機構是農村已婚育齡婦女最直接和最易獲得生育健康服務的機構，承擔著大量的IUD放取工作［4］。

當前我國農村IUD放置失敗率較高，每百婦女年失敗率約為10.71%，其放置失敗原因主要為IUD脫落、下移取器、因癥取器、帶器妊娠和意外妊娠等［3］，這些情況嚴重影響了放置IUD婦女的身心健康。實踐表明，服務質量的優劣直接影響著計劃生育目標水平的實現，沒有評估的服務，很難實現優質服務［5］，然而我國目前尚未構建實用、規范、有效的評價指標體系［6］。本研究在農村基層 IUD放置服務質量評價指標初步構建的基礎上［7］，依托朱迪思·布魯斯理論框架，采用德爾菲法初步構建IUD放置服務質量評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 資料

通過網絡檢索、專家推薦等方式確定咨詢專家，包括北京、上海、云南、安徽等省市、地區的相關專家以及基層計劃生育服務機構的技術服務人員。參與評分的30位專家，男性10人，女性20人;高級職稱23人，中級職稱7人，無中級以下職稱。所有專家都具備大專或以上學歷，具備較為扎實的理論基礎。從事專業主要涉及管理、技術、科研3方面(個別專家以科研工作為主，兼任管理或技術服務工作，為了便于統計，此類專家均納入“科研人員”合并計算)。另外，有超過90%的專家從事IUD放取工作10年以上，且對IUD放置服務較為熟悉，見表1。

1.2 方法

德爾菲專家咨詢法［8］最早應用于預測領域，因其具有匿名性、反饋性、統計性等特點，在多次與專家交流的過程中，可使分散的意見逐次收斂并協調一致，從而達到預測目的，可廣泛應用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定中［9］。本研究要求專家親自填寫調查問卷。問卷包括專家評分表、專家信息表和開放式問卷。

成立研究小組，研究小組由5人組成，其中高級職稱2名、碩士研究生3名。研究小組對每輪專家意見進行匯總分析，并匿名反饋給專家，讓專家針對反饋再作出判斷，從而達到精煉指標和選擇正確指標的目的。擬定研究主題、編制專家咨詢問卷、確定專家咨詢組成員、組織協調專家咨詢、對數據進行整理分析等。

設計專家咨詢問卷，一般認為，權威系數 Cr≥0.7，變異系數CV＜0.25，協調系數顯著性檢驗的P＜0.05，說明結果可信，可結束咨詢。本研究共進行兩輪專家咨詢，由課題組成員通過電話和電子郵件的方式咨詢，整個過程專家不在同一地區也不發生相互交流，僅由課題組人員與專家聯系，保證匿名性。請專家對指標的熟悉程度、重要性、可測量性、可行性和判斷依據給予等級評價(5個等級)［10］。參考浙江大學陳瑞安等前期研究的賦值方法，熟悉程度、重要性、可測量性、可行性的代碼賦值為1分，0.75 分，0.5 分，0.25 分，0 分依等級下降。判斷依據賦值為:實踐經驗1分，理論分析0.75分，同行了解 0.5分，直覺 0.25分。

1.3 數據處理方法

數據采用 EpiData3.0進行雙錄入，采用 SPSS 16.0數據分析軟件進行整理和統計分析。根據專家反饋的數據，計算各條目評分的均數、標準差、變異系數和協調系數等，并對專家的基本情況、積極性、權威程度等進行評價。

本研究的權重系數是根據Delphi專家的咨詢結果來確定的。一級指標權重的計算方法是某一指標評分均值占各項指標評分總均值的比例。二級、三級指標的組合權重采用加權代數和法獲得［11］。

2 結果與分析

2.1 專家積極系數

專家的積極系數即專家咨詢表的回收率，可表明專家對該項研究的關心與重視程度。本研究共進行了兩輪咨詢，第一輪德爾菲法咨詢專家32位，回收有效問卷30份，回收率為93.75%。第二輪專家咨詢將咨詢表發放給上輪應答專家，發放問卷30份，回收有效問卷30份，回收率為100%。

表1 咨詢專家基本情況

表2 三級指標兩輪專家咨詢評分結果

2.2 專家咨詢的權威程度和協調程度

本研究專家的權威程度即可靠程度由權威系數來衡量，專家的權威系數是判斷系數與熟悉程度系數之和的算術平均值，專家的權威系數通常用 Cr表示，計算權威系數的公式為:Cr=(Ca+Cs)/2，式中Ca表示全部專家對某指標判斷系數;Cs表示全部專家對某項指標的熟悉程度系數。權威系數一般在0～1之間波動，數值越高說明專家權威程度越高。一般認為，專家權威系數 Cr≥0.70為可接受信度。本研究指標的判斷系數在0.68 ～0.89 之間，平均值為 0.78;專家的熟悉程度系數在0.68～0.89之間，平均值為0.79;專家的權威系數在 0.70～0.85之間，平均值為 0.79。

專家意見的協調程度由變異系數CV和協調系數ω表示，變異系數體現全部專家對某一指標的協調程度，協調系數即專家評分一致性系數用來評價全部專家對所有指標的協調程度。變異系數計算公式為:變異系數 =標準差/平均值。協調系數ω反映了咨詢專家對所有指標評價意見的協調程度。協調系數介于0～1之間，數值越大表示協調程度越好。本研究第一輪專家咨詢評分變異系數在0.08～0.50 之間，47.03% 的指標評分變異系數 ＜0.25;第二輪專家咨詢評分的變異系數在0.08～0.32之間，87.61% 的指標評分變異系數 ＜0.25。第一輪專家咨詢的協調系數為 0.356，第二輪專家咨詢的協調系數為 0.589，兩輪的P 值均小于 0.01［12］。

2.3 指標調整結果

2.3.1 第一輪專家咨詢 第一輪專家咨詢提出的指標調整建議:(1)指標“機構可提供的環型”和“機構可提供的環型種類數”意義重復，可合并為“機構可提供的環型”;(2)基礎管理工作質量的部分指標不太明確，概念上交叉，應該再簡化;(3)隨訪、培訓、消毒等指標可考慮適當合并。經討論后，按上述建議對指標進行調整和刪除，并加入第二輪德爾菲咨詢問卷中。此外，專家提出術中立即用B超定IUD的位置，可操作性不強，容易造成手術人員過度依賴儀器設備，但經課題組分析，該指標對服務機構的能力評估具有特定意義，因此在第二輪德爾菲問卷開發中暫時保留。

2.3.2 第二輪專家咨詢 刪除指標的原則:(1)指標變異系數＞0.25者;(2)指標的權威系數 ＜0.7者;(3)專家對該指標爭議多者;(4)指標實施有實際困難者。增加指標的原則:在咨詢中有一半以上的專家提出的指標。共刪除三級指標41個。其中，一級指標3個:IUD放置質量、基礎管理工作質量、醫療過程工作質量;二級指標11個:放置前、放置中、放置后、機構、人員、技術培訓、規章制度、設備、物資保障、診療服務的能力、咨詢技術的能力。三級指標18個:體格檢查率、婦科檢查率、陰道分泌物檢查率、是否有非無菌手術包、是否有規范的消毒記錄、術后1個月隨訪率、手術室是否合格、機構執業資格許可證種類、機構IUD實際放置人員持有執業資格的人員比例、IUD實際放置人員從事放置工作的平均年限、該機構近5年接受IUD放置相關培訓的次數、IUD放置人員近5年平均接受相關培訓次數、有無IUD放置完整的病歷檔案資料、有無IUD放置的操作規范、IUD放置手術包是否完備、有無可供使用的B超設備、機構可供選擇的IUD型號數、放置人員對IUD放置適應證關鍵知識正確回答率。

第二輪咨詢專家提出的指標調整建議:針對該機構近5年接受IUD放置相關培訓的次數，專家指出上級組織的培訓，大都是統一通知鄉級計生機構的，該指標可能無法體現機構區別，建議刪除。結合實際情況，課題組了解到，各鄉級服務站在硬件配備上有差別，因此，上級培訓時，有時針對不同的儀器操作方法的培訓每個鄉所參加的機會則不同，接受的培訓也不同，例如紅外線乳腺檢測儀是在政府財政資助下配備的，僅部分鄉級機構配備。課題組研究決定保留該指標。三級指標兩輪專家咨詢評分結果見表2。

3 討論

3.1 應用評價

本研究應用德爾菲法篩選縣鄉兩級農村育齡婦女IUD放置服務質量的綜合評價指標，效果較好。德爾菲法以匿名的方式通過幾輪函詢，征求專家意見。工作小組對每一輪專家意見都進行匯總整理，將匯總結果再反饋給每個專家，供他們分析判斷，再提出新的論證。如此反復多次，專家的意見漸趨一致，一般需經歷3～4輪的咨詢才能達到預期的研究目的，而本研究所采用的改良德爾菲法與傳統德爾菲法相比有所完善:(1)在設計專家咨詢表之前，先進行了選題小組法，通過面談的方式征求專家意見;(2)向有關專家提供研究的背景信息，使專家的判斷建立在既定事實基礎之上;(3)請專家對預測結果進行自我評價，自我評價越高，其預測的精度也越高;(4)輪回次數不必一律采用四輪的模式，只要專家的意見已趨向一致，即可結束咨詢。因此挑選專家是德爾菲法成敗的關鍵［13］。本研究選擇專家的條件:(1)從事放置IUD相關技術、管理、研究等領域的工作;(2)熟悉IUD服務質量相關因素，具有豐富的理論與實踐經驗，在對指標的熟悉程度、專業研究的理論高度和實踐工作等方面均具有較高水平;(3)擬選的專家要求在該領域從事10年以上技術工作的專業人員。專家咨詢組人員由國內相關領域的專家、權威人士和實際工作人員組成，以保證咨詢信息的科學性和權威性。兩輪咨詢的專家權威系數在 0.70～0.85之間，兩輪專家咨詢的協調系數分別為0.356和 0.589 ，提示專家意見較一致。比較發現，近90%的條目第二輪的變異系數小于0.25，表明專家的咨詢意見逐漸趨于一致。

3.2 指標構建思考

指標的建立是在科學理論基礎上進行的，本研究一二級指標依托朱迪思·布魯斯的理論框架并參考大量國內外文獻，遵循SMART原則，即所構建的指標應當盡可能是具體的、可測量的、可獲得的、相關性強、有時間限定的。同時，結合鄭曉瑛［14－15］提出的節育技術服務質量框架嚴格篩選。三級指標的篩選是采用定性與定量相結合的方法進行，定性即通過德爾菲專家咨詢法收集專家提出的意見和建議;定量則是指專家對指標的重要性、可測量性、可行性、熟悉程度、判斷依據方面的打分情況，計算其均值、標準差、變異系數、判斷系數、權威系數等。這樣采用數理統計對主觀資料進行處理，使結果更加合理和準確，更具說服力。

3.3 研究局限性和進一步驗證

指標體系多是在文獻分析基礎上再運用德爾菲法構建的，近年來，在選題小組法基礎上，進一步采用德爾菲法構建指標體系的模式嶄露頭角，此方法克服了德爾菲法的某些不足，減少了專家篩選指標的次數，提高了專家對指標體系評價的一致性。但是，德爾菲法受專家個人專業知識、經驗、喜好等主觀因素影響較大，專家對指標重要性評分的區分度不大，如此得出的結果可能有失偏頗，這同樣是本研究的不足之處。目前，一些定量評價的方法較為客觀、全面，并易于接受，如多屬性決策方法、數據包絡分析模型、統計分析方法和系統工程方法等［16］。

本研究下一步將進行指標的現場應用評價。將在我國中西部選擇2個省，在每個省選擇2個縣，每個縣包含1個縣級計劃生育服務站和3個鄉鎮計劃生育服務站，共計16個現場進行評價，并進一步對收集到的數據進行主成分與因子分析，從而對已構建的指標進行驗證，為我國基層計生機構IUD放置技術服務質量評價提供科學、可行的評價工具。

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