精神疾病8病種電子版臨床路徑應用效果分析*

◆常 青 郭建雄

責任編輯:劉蘭輝

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是針對某一疾病建立的標準化診療模式，是一種符合成本效益規律的新型的醫療質量管理方法。它是在循證醫學基礎上制訂，讓患者從住院到出院按CP的標準化流程來接受診療護理，以規范診療行為，達到優化資源配置、減少住院費用等目的［1－2］。

由于精神疾病的特殊性，精神疾病的臨床診斷主要依賴家屬提供的病史及醫護人員對患者的臨床觀察，治療主要采取藥物、心理、康復治療等綜合治療手段。這個過程很容易受到人為因素的干擾，從而導致疾病治療周期較長，醫療費用較高，給家屬及患者帶來沉重的負擔。2012年，衛生部辦公廳下發了《關于印發雙相情感障礙等5個重性精神病病種臨床路徑的通知》，開始在全國范圍內進行試點。

目前，臨床路徑對精神疾病的診療影響如何仍然存在爭議。較多研究顯示，臨床路徑可以提高病人滿意度，縮短住院時間和降低住院費用，促進醫護合作，在臨床上值得推廣應用。如周春香等臨床路徑應用于精神分裂癥患者的Meta分析［3］顯示，臨床路徑組的平均住院時間、平均住院費用及患者滿意度與對照組相比均有明顯統計學差異。亦有研究認為，臨床路徑不能顯示上述優勢，甚至相反效果［4］。目前，國內大部分相關研究主要是針對精神分裂癥這一最常見的疾病進行觀察分析，且較多研究僅針對精神疾病的護理進行臨床路徑的管理［3－5］。而對于雙相情感障礙、抑郁障礙、阿爾茨海默病、酒精戒斷狀態等常見精神疾病的研究極少，且未采用電子化管理。本研究旨在通過比較某三級甲等精神病專科醫院實施電子版臨床路徑后的8個病種的相關指標，評估電子版臨床路徑在該院的實施效果，為精神科實施和推廣電子版臨床路徑提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

主要選取住院人次較多、診斷明確、治療有效的8個病種(精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙、阿爾茨海默病 、酒精戒斷狀態、中醫癲病、中醫狂病、中醫郁病)，采用回顧性調查方法，利用醫院電子病歷系統臨床路徑管理軟件，選擇2014年1月～5月實施電子版臨床路徑的病例作為路徑組;以診斷、年齡、性別配對抽取同期入院而未實施臨床路徑的患者作為對照組。入組標準:(1)精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙、阿爾茨海默病 、酒精戒斷狀態符合國際精神與行為障礙分類第10版(ICD－10)診斷標準［6］;中醫癲病符合第一診斷中醫為癲病，西醫診斷為分裂癥(ICD－10:F20)。中醫狂病符合第一診斷中醫為狂病，西醫診斷為雙相障礙，目前為輕躁狂(F31.001);雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂(F31.101);雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂(F31.201)。中醫郁病符合第一診斷中醫為郁病，西醫診斷為抑郁發作(ICD－10:F32)。中醫診斷標準:參照《中醫內科學》［7］;西醫診斷標準:國際精神與行為障礙分類第10版(ICD－10)。(2)排除有嚴重并發癥者;(3)排除合并嚴重軀體疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床路徑管理 以衛生部頒發的臨床路徑為指導原則，依據循證醫學，結合精神疾病的診療規范和醫院診療實際情況，針對每個病種進一步細化病種臨床路徑表單。考慮到精神疾病的復雜性，制定了分段式臨床路徑，制定各路徑的準入標準、各環節的適當時間限制、住院日標準、排除標準、參考住院費用等。醫院在經過為期1年紙質版臨床路徑試用后，經過臨床路徑管理小組的討論，將修訂版臨床路徑與電子病歷系統醫生護士工作站結合，設計開發臨床路徑管理軟件。臨床路徑以時間為橫軸，規范化診療工作為縱軸，制定各個節點重點醫囑模板，推行8種精神疾病的電子版臨床路徑。

1.2.2 觀察項目及評價指標研究內容以醫院電子病案首頁信息及住院病歷資料為依據，統計每個患者的年齡、性別、病程(月)，住院次數、文化程度、住院天數、住院總費用、藥費、日均費用、30天再入院率等相關數據。

1.3 統計分析方法

利用Excel進行數據錄入和校對，運用 SPSS19.0對數據進行統計和分析。數值資料采用t檢驗比較兩樣本均數，分類資料采用χ2檢驗。

表1 實驗組與對照組構成情況

2 結果

2.1 樣本組成情況

本研究選擇2014年1月～5月實施電子版臨床路徑的病例467例作為路徑組;以診斷、年齡、性別配對抽取同期入院且未實施臨床路徑的患者467例作為對照組。各病種樣本分布情況見表1。

2.2 基本情況比較

路徑組與對照組患者的住院次數、病程、文化程度構成差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

2.3 出院觀察評價指標比較

實施臨床路徑后的抑郁障礙路徑組平均住院總費用明顯低于對照組;實施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙路徑組平均藥費均低于對照組;實施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙路徑組平均日均住院費用明顯低于對照組;實施臨床路徑后的中醫癲病路徑組平均住院日、平均住院總費用及平均藥費均高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。實施臨床路徑后各病種的30天再入院率差異不具有統計學意義(P ＞0.05)，見表 2。

3 討論

本研究顯示，實施臨床路徑后的抑郁障礙路徑組患者平均住院總費用少于對照組患者，差異具有統計學意義(P＜0.05);實施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙路徑組患者平均藥費均低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);實施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙路徑組患者平均日均住院費用少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，這一結果同既往國內的類似研究結果一致［8－9］。對于精神疾病而言，急性期藥物治療是極其重要的治療方法，住院患者的藥費支出占有相當大的比例，且急性期的藥品費用直接影響了患者的后續治療。實行臨床路徑后精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙路徑組患者平均藥費均明顯下降。精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙這3個病種是2012年國家衛生部辦公廳下發的首批推行臨床路徑的精神疾病病種。這3個病種也是精神科最為典型的常見病、多發病、診斷明確、治療較為成熟有效的病種［14］。因此在這3個病種中推行臨床路徑不僅符合臨床路徑的病種選擇原則［10－11］，同時具有科學 性 及 可 行 性［12－13］。本 研 究結果也證實了這一點。

表2 路徑組與對照組出院時觀察評價指標比較

本研究結果顯示，中醫癲病實施臨床路徑后的路徑組患者平均住院日、平均住院總費用及平均藥費均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。中醫癲病是醫院中醫神志病科最為常見的精神疾病，已有成熟的診療規范。但中醫科患者對中醫診療手段有著較高的期待，對中醫藥物、康復等治療手段有著特殊需求，往往要求延長住院天數、增加相應的診療項目，以求達到更好的療效。因此，中醫癲病使用臨床路徑后平均住院日較長、平均住院總費用及平均藥費較高可能與中西醫結合治療的特殊性有關，同時也與該院的中醫癲病臨床路徑的模板設置有關。提示可否嘗試將一部分中醫的治療手段分段執行，將療程較長的部分治療療程設置在門診或隨訪中進行，以達到臨床路徑模板的合理優化。

對于阿爾茨海默病、酒精戒斷狀態、中醫郁病、中醫狂病這4個病種而言，雖在該院有較為成熟的診療規范，但其臨床路徑的推行仍在探索之中，同時因為樣本量有限，導致本研究中未能看到臨床路徑的優勢。精神疾病為慢性疾病，疾病的復發周期較長，且受限于樣本數量，導致30天再入院率這一療效指標亦未能充分顯示臨床意義。

本研究存在以下局限性:(1)本研究在評價時僅進行回顧性應用效果比較，缺乏前瞻性臨床試驗，必然會產生統計偏差 。(2)我國臨床路徑仍處于起步階段，臨床研究尚缺乏統一的評價方案和評價標準。該院雖已經將臨床路徑與電子病歷系統結合，且電子版臨床路徑系統也有相應的監測、查詢分析功能，但相應功能較為薄弱，不利于臨床路徑的實時分析和準確評價［14］。(3)本研究評價主要集中于經濟效益，如住院費用、藥費等，但對療效、病人滿意度和醫務人員受培訓程度尚缺乏數據統計分析。

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