原發(fā)性肝癌患者TACE治療后預(yù)后和生存分析

余子牛，魯　東，周春澤，唐文靜，呂維富

原發(fā)性肝癌患者TACE治療后預(yù)后和生存分析

余子牛，魯東，周春澤，唐文靜，呂維富

摘要回顧性分析接受經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療的原發(fā)性肝癌（PHC）患者病史資料，對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，從而得出TACE治療后肝癌患者預(yù)后和生存影響因素。單因素分析中乙肝肝硬化背景、腫瘤分期、分型、肝功能分級(jí)、甲胎蛋白值、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓、有無(wú)動(dòng)－靜／門(mén)脈瘺、年齡對(duì)PHC行介入治療患者生存時(shí)間有一定影響，Cox多因素回歸分析顯示腫瘤分期、門(mén)脈有無(wú)癌栓、年齡及乙肝肝硬化背景對(duì)患者生存期影響顯著。

關(guān)鍵詞原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；生存；回歸分析

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是世界常見(jiàn)的腫瘤之一，在男性腫瘤相關(guān)性死亡原因中高居第2位，而在女性群體中也居第6位［1］。因潛伏時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)現(xiàn)遲等原因，大部分PHC患者無(wú)法接受以外科切除為主的根治性治療，以經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為主的綜合介入治療已成為其主要治療手段［2］。目前巴塞羅那肝癌臨床（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）診治指南［3］中，TACE治療被限定于B級(jí)分期以上患者，但我國(guó)是肝癌大國(guó)，實(shí)際上仍有較多的C期患者仍在接受介入治療，且有部分患者獲益。該研究通過(guò)回顧性分析肝癌行TACE治療后患者臨床資料，旨在探討哪些患者在接受TACE治療后能得到更好的臨床獲益。

1　材料與方法

1．1病例資料

1．1．1基本資料

選取2007年1月～2011年12月安徽省立醫(yī)院放射介入科收治的肝癌患者共382例，其中男335例，女47例（男女比例為7．13∶1）；年齡18～80（59．4±11．8）歲。

1．1．2納入標(biāo)準(zhǔn)

①病例均符合2011版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)過(guò)穿刺活檢病理診斷或經(jīng)增強(qiáng)CT、MRI、超聲檢查、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影及甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）值等臨床診斷為PHC；②所有患者僅行TACE治療，且治療方案一致；③年齡18～80歲；④對(duì)于可根治性外科手術(shù)的患者，納入者為其拒絕或者因其他原因不能接受外科手術(shù)者；⑤對(duì)于伴活動(dòng)性肝炎患者均口服恩替卡韋抗病毒治療；⑥臨床資料及隨訪資料均完整。

1．1．3排除標(biāo)準(zhǔn)

①已經(jīng)接受過(guò)消融治療、靶向

2015－05－08接收

1.2TACE治療方法

改良Seldinger技術(shù)從右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，于腹腔干，肝總動(dòng)脈或者腸系膜上、下動(dòng)脈等處造影明確腫瘤位置、大小、數(shù)目、血供等情況后，采用4F或5F的導(dǎo)管（部分患者采用3F微導(dǎo)管）超選擇插管入腫瘤供血?jiǎng)用}，力求盡量避免損傷正常肝臟且碘油沉積滿意，以吡柔比星（30 ～60mg）＋碘化油（5～30 ml）的混懸乳劑行動(dòng)脈化療栓塞，后根據(jù)患者具體情況輔以適量明膠海綿或聚乙烯醇（poly vinyl alcohol，PVA）顆粒栓塞劑加強(qiáng)栓塞。

1．3隨訪方法

初次介入治療后4周復(fù)查CT或MRI，以及肝腎功能、凝血象、AFP值、血常規(guī)，評(píng)估患者肝臟腫瘤存活及肝功能等恢復(fù)情況，以決定是否再次行TACE治療。在評(píng)估腫瘤無(wú)進(jìn)展的情況下，延長(zhǎng)復(fù)查間隔時(shí)間，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。TACE治療的頻率依照隨訪結(jié)果而定。通過(guò)門(mén)診和電話相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪，以患者首次就診行TACE時(shí)間為起始時(shí)間，隨訪終點(diǎn)為患者死亡或至2014年12月。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行分析。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算生存曲線，分類資料比較采用X2檢驗(yàn)，分級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析篩選出的影響因素進(jìn)一步采用Cox回歸分析。

2　結(jié)果

2．1單因素分析

本研究共納入PHC患者行 TACE治療后生存時(shí)間的可能影響因素9項(xiàng)，單因素分析結(jié)果顯示年齡、腫瘤分期、腫瘤分型、肝功能分級(jí)、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓、有無(wú)動(dòng)靜／門(mén)脈瘺及乙肝肝硬化背景對(duì)患者術(shù)后生存時(shí)間影響顯著。見(jiàn)表1。

表1　PHC患者　TACE治療后單因素對(duì)比分析（n）

2．2多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、腫瘤分期、腫瘤分型、肝功能分級(jí)、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓、有無(wú)動(dòng)靜／門(mén)脈瘺及乙肝肝硬化背景引入Cox回歸模型，分析顯示，對(duì)患者預(yù)后有顯著影響的因素為腫瘤分期、門(mén)脈癌栓、年齡、乙肝肝硬化背景。見(jiàn)表2。

表2　PHC患者　TACE治療后多因素回歸分析

2．3影響因素生存函數(shù)

應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算患者各影響因素相關(guān)生存曲線顯示，無(wú)乙肝肝硬化背景、無(wú)門(mén)脈癌栓、腫瘤分期較早及年齡＞40歲患者生存時(shí)間較長(zhǎng)。見(jiàn)圖2。

3　討論

腫瘤大小、個(gè)數(shù)、分型、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等均與腫瘤分期有關(guān)，以上因素均對(duì)介入治療后生存時(shí)間有顯著影響［5－7］，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。在TACE治療后生存期超過(guò)3年的89例患者中，Ⅲ期者僅1例，余均為Ⅰ、Ⅱ期，無(wú)彌漫型，患者初治時(shí)均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為提高肝癌介入治療效果，應(yīng)爭(zhēng)取以中期肝癌為主要對(duì)象，并且要加強(qiáng)患者的術(shù)后隨訪，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)、肝外轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，從而可以積極地對(duì)上述情況進(jìn)行處理，延長(zhǎng)患者生存期。針對(duì)晚期肝癌患者，由于其屬于腫瘤終末期，一般情況較差，過(guò)度的治療反而可能使其肝功能受損嚴(yán)重不能恢復(fù)，加速疾病進(jìn)程。

隨著介入治療等各方面水平提高，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，其門(mén)脈癌栓形成幾率也相應(yīng)升高。以往認(rèn)為肝癌合并門(mén)脈癌栓不但已經(jīng)失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，而且屬于介入治療禁忌證，生存時(shí)間較短。但本研究生存時(shí)間超過(guò)3年89例患者中，有1例患者于發(fā)現(xiàn)病情之時(shí)即合并門(mén)脈主干癌栓，且該患者生存超過(guò)5年；有17例患者于治療期間出現(xiàn)門(mén)脈主干或分支癌栓，2例出現(xiàn)門(mén)脈癌栓合并下腔靜脈癌栓，平均生存時(shí)間達(dá)到42個(gè)月。Lu et al［8］分析肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者行TACE術(shù)后1年、2年生存率為56．49%、18．83%。這說(shuō)明精確的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中良好的碘油栓塞或分次、多次治療，術(shù)后注意加強(qiáng)護(hù)肝、水化等治療等這些圍手術(shù)期措施可以在某種程度上使這一介入禁忌證變成適應(yīng)證。

本研究納入患者中合并有動(dòng)－靜／門(mén)脈瘺者47例，而且對(duì)患者生存期影響明顯，上述患者中無(wú)1例生存時(shí)間超過(guò)3年。針對(duì)瘺口發(fā)生在肝動(dòng)脈主要分支的患者，在工作中均先采用PVA顆粒超選擇封堵瘺口，待造影證實(shí)瘺口消失再注入碘化油乳劑的方法治療，取得較好的治療效果，在上述47例患者中有19例患者生存期超過(guò)1年，其6個(gè)月生存率亦達(dá)到72．3%。

本研究結(jié)果顯示有乙肝肝硬化背景的PHC患者行TACE治療后生存時(shí)間較無(wú)該背景的患者明顯縮短，382例經(jīng)TACE治療后生存時(shí)間超過(guò)3年以上者為26例，占29．2%，3年以下者23例，占7．8%。研究［9］證明肝硬化是肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，尚沒(méi)有一種有效手段可以阻止晚期肝硬化向肝癌的發(fā)展，除了干預(yù)早期肝硬化進(jìn)展［10］，進(jìn)一步闡明其轉(zhuǎn)化機(jī)制也許可以找到新的治療途徑。肝功能［11］、患者年齡因素對(duì)患者術(shù)后預(yù)后及生存都有一定影響，但應(yīng)當(dāng)變化的看待這些指標(biāo)，全面評(píng)估患者病情，根據(jù)患者不同情況制定個(gè)體化的綜合介入治療方案，定期復(fù)查，及時(shí)處理并發(fā)癥等可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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中圖分類號(hào)R 735．7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000－1492（2015）10－1515－04

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：1408085MH162）

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入科，合肥230001

作者簡(jiǎn)介：余子牛，男，碩士研究生；呂維富，男，教授，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：lwf99＠126．com藥物治療等治療方式的患者；②多次TACE治療后腫瘤仍在進(jìn)展而換用或者聯(lián)用其他治療方式者；③已經(jīng)有肝外轉(zhuǎn)移者；④合并有心腦血管病、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病者；⑤丙型肝炎、自身免疫性肝炎等其他類型肝病者。

Prognosis and survival analysis of PHC patients treated with TACE

Yu Ziniu，Lu Dong，Zhou Chunze，et al
（Dept of Interventional Radiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

AbstractThemedical records of patients treated with TACE were retrospectively reviewed，the related variables were analyzed by single andmultiple regression analysis，factors affecting prognosis and survival time of patients after TACE were obtained．By single-factor analysis，background of hepatitis B cirrhosis，tumor stage，type，Child-Pugh，AFP，tumor thrombus in portal vein，arterial-portal／venous fistula and age had certain influence on the prognosis and survival time of the PHC patients treated with TACE，while multiple-factor analysis showed that stage，tumor thrombus in portal vein，age and hepatitis B cirrhosis had obvious influence on them．

Key wordsprimary hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；survival；regression analysis