雙刺激方案與微刺激并拮抗劑方案在卵巢儲備功能下降患者中的應用

張曉敏，季靜娟，劉雨生

雙刺激方案與微刺激并拮抗劑方案在卵巢儲備功能下降患者中的應用

張曉敏，季靜娟，劉雨生

摘要目的探討雙刺激方案以及微刺激并拮抗劑方案在卵巢儲備功能下降（DOR）患者體外受精－胚胎移植（IVFET）中的應用。方法對283例DOR患者進行回顧性分析，其中雙刺激方案204例，拮抗劑方案79例，比較各方案的促排卵結局。結果雙刺激方案黃體期促排卵的獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數、促排天數及用量、扳機日孕酮（P）值均高于卵泡期促排，扳機日黃體生成素（LH）水平低于卵泡期促排。拮抗劑方案獲卵數、優質胚胎數、促排天數和用量高于雙刺激卵泡期促排，扳機日LH值低于雙刺激卵泡期促排，兩組可用胚胎數差異無統計學意義。雙刺激黃體期促排天數和用量、扳機日雌二醇（E2）、P值高于拮抗劑組，扳機日LH值低于拮抗劑組，兩組獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數差異均無統計學意義。3組促排卵周期取消率、獲卵率、獲可用胚胎率差異無統計學意義。雙刺激方案兩期促排卵之后獲可用胚胎率較拮抗劑方案高，流產率較低。結論雙刺激增加的黃體期促排卵在DOR患者中的應用與微刺激聯合拮抗劑方案有相同的臨床結局，在同一個月經周期中進行雙刺激方案縮短了IVF-ET的治療時間，對于DOR患者是一種可行的方案。

關鍵詞卵巢儲備功能下降；雙刺激；黃體期促排卵；GnRH拮抗劑

卵巢儲備功能下降（decreased ovarian reserve，DOR）患者卵巢產生卵母細胞的數量和質量下降，由此導致的生育能力的降低是體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的一個難題。雙刺激方案是國內近幾年應用于DOR的一種新的IVF-ET促排卵方案，即在同一個月經周期的卵泡期促排卵和取卵之后繼續進行黃體期促排卵及取卵，并取得了一定的臨床效果。該研究通過對微刺激聯合拮抗劑方案（簡稱拮抗劑方案）及雙刺激兩期促排效果包括妊娠結局進行比較，探討不同促排卵方案在DOR患者中的應用。

1　材料與方法

1．1病例資料

收集2013年7月～2014年6月在安徽省立醫院生殖中心行體外受精／卵胞質內單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）助孕的患者資料。283例患者在接受治療前均接受了卵巢功能評估，對于卵巢儲備功能的評價尚無統一的標準，本研究采用目前較公認和常用的標準［1］：①月經期第3天基礎卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）≥8．5 U／L或FSH／黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＞3．6［2－3］；②年齡≥35歲［4］；③自然周期卵泡早期陰道 B超提示雙側卵巢竇卵泡數（antral follicle count，AFC）≤5個［5］。滿足以上3項中任意2項即診斷為DOR。其中雙刺激方案組204例，拮抗劑方案組79例，因雙刺激方案共進行兩周期的促排和取卵，故同時將雙刺激的兩期促排分為卵泡期促排卵組和黃體期促排卵組。

1．2方法

1．2．1雙刺激方案［6－7］

月經第2天開始口服克羅米芬25 mg／d，來曲唑2．5 mg／d，月經第6天開始克羅米芬繼續服用，停服來曲唑并同時給予人絕經期促性腺激素 （human menopausal gonadotropin，HMG）（廣東麗珠制藥公司）150 U隔日肌注，直至至少有一個卵泡直徑≥18 mm，結合血LH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）值水平（血E2水平達到每個優勢卵泡平均200 pg／ml、LH＜10 U／L、P＜1 ng／ml）給予達必佳0．1 mg肌肉注射，34～36 h后取卵。卵泡期取卵后第2～3天給予患者來曲唑2．5 mg／d，并每日肌注HMG 225 U，B超監測卵泡生長，于卵泡成熟時給予達必佳0．1 mg肌肉注射，34～36 h后取卵。

1．2．2微刺激并拮抗劑方案

月經第2天開始口服克羅米芬100 mg／d或來曲唑2．5 mg／d，服5天后停用克羅米芬或來曲唑并給予促性腺激素（gonadotropins，Gn），當主導卵泡達14 mm時給予Gn釋放激素拮抗劑（GnRH-antagonist，GnRH-A）（瑞士雪蘭

2015－06－15接收

取卵后按實驗室常規操作IVF受精或ICSI受精，取卵后第3天觀察胚胎情況，雙刺激方案兩期取卵后均將可利用胚胎全部冷凍。行微刺激并拮抗劑方案的患者在取卵后第3天行ET，ET后予常規黃體支持，移植后第14天行血HCG檢測，若結果為陽性，則黃體支持繼續。2周后行陰道超聲檢查宮腔內有原始心管搏動確診為臨床妊娠。

1．2．3凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，F-ET）

雙刺激方案取卵后第2個月經周期后行自然周期／激素替代周期／促排周期F-ET。胚胎移植后予常規黃體支持，隨訪同拮抗劑方案。本研究中，周期臨床妊娠率（%）＝（臨床妊娠周期數／胚胎移植周期數）×100%。

1．3統計學處理

表1　兩方案患者基礎情況比較（±s）

表1　兩方案患者基礎情況比較（±s）

項目　　雙刺激方案組（n＝204）拮抗劑組（n＝79）　t值　P值37．92±5．66　37．79±5．33　0．164 0．876不孕年限（年）　6．20±4．73　6．24±4．69－0．068 0．946基礎FSH（U／L）　11．55±5．62　11．49±4．15　0．183 0．855基礎LH（U／L）　4．46±2．68　4．04±1．79　1．527 0．128基礎E2（pg／ml）　62．64±59．63　60．38±42．14 0．282 0．778平均AFC／雙側卵巢（個）平均年齡（歲）5．50±2．59　5．59±2．56－0．220 0．826

表2　3組促排卵結局比較

2　結果

2．1基礎情況比較

雙刺激方案和拮抗劑兩組的基礎FSH、LH、E2、平均年齡、不孕年限、基礎AFC差異無統計學意義（表1）。

2．2促排卵結局的比較

將取卵后第3天有6～10個卵裂球，評分2級以上或第5天評分3BB（根據Garnder囊胚分級法對形成的囊胚進行分級）以上的胚胎定義為優質胚胎。黃體期促排卵組促排卵的獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數、Gn天數及用量、扳機日P值均高于卵泡期促排卵組（P＜0．05），扳機日LH水平低于卵泡期促排卵組。拮抗劑組獲卵數、優質胚胎數、Gn天數和用量高于卵泡期促排卵組，扳機日LH低于卵泡期促排卵組，兩組可用胚胎數差異無統計學意義。黃體期促排卵組Gn天數和用量、扳機日E2、P值高于拮抗劑組，扳機日LH值低于拮抗劑組，兩組獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數差異均無統計學意義（表2）。3組促排卵的周期取消率、獲卵率、獲可用胚胎率差異無統計學意義。本研究雙刺激方案組204例患者均進行了兩期促排，34例在雙刺激兩期促排卵后無可用胚胎，170例在兩期促排后有可用胚胎凍存，兩期促排后獲可用胚胎率為83．33%。31例卵泡期未獲卵的患者中24例在黃體期成功獲卵，并有12例獲得可用胚胎。拮抗劑方案79例患者中有24例患者無可用胚胎。雙刺激方案兩期促排卵之后獲可用胚胎率較拮抗劑方案高（表3）。

2．3妊娠結局的比較

88例行雙刺激方案的患者在已行F-ET的97個周期中，9例在移植了卵泡期獲得的胚胎后獲得臨床妊娠（23．08%），14例在移植了黃體期獲得的胚胎后獲得臨床妊娠（28．0%），8例患者1次F-ET解凍雙刺激2次取卵所獲胚胎，共有3例妊娠。52例行拮抗劑方案的患者移植共

52周期，13例獲得臨床妊娠（25．0%）。3組促排卵的每移植周期臨床妊娠率差異無統計學意義。雙刺激方案和拮抗劑方案的每移植周期臨床妊娠率差異無統計學意義，但雙刺激方案組的流產率較拮抗劑組低（表4）。

表3　3組促排卵周期效率的比較

表4　妊娠結局的比較

3　討論

研究［8］表明女性在1個月經周期中可以有多個卵泡募集波，第一波一般發生在早卵泡期；排卵峰上升的FSH可募集第二波卵泡，但由于黃體期的雌孕激素導致FSH、LH受到抑制，第二波募集的卵泡閉鎖，一些卵泡可發育到竇卵泡或晚期竇卵泡階段但不發生排卵［9］，此時給予外源的FSH，可使卵泡繼續生長，且黃體期升高的雌激素仍可誘發LH峰的出現，黃體期促排卵最早應用于癌癥患者，作為在準備放化療之前緊急的生育能力保存［10］，在黃體期獲得的未成熟的卵子可以在體外培養成熟［11］，并有繼續發育為優質胚胎的能力［12］。Kuangetal［7］對242例IVF-ET患者進行黃體期促排卵并獲得高質量的胚胎也表明黃體期促排卵同樣適用于IVF-ET。卵泡期促排卵扳機日?＜10mm的卵泡由于缺乏LH受體，因此不受扳機的影響，在后續黃體期促排卵過程中繼續生長，卵母細胞質量未受影響。

基于上述研究，Kuangetal［6］針對DOR患者設計了雙刺激IVF方案，即同一個月經周期中的卵泡期和黃體期予以連續促排卵。微刺激方案早于雙刺激方案應用于臨床，是公認的可重復性高、周期短，適用于DOR患者的一種促排卵方案，聯合拮抗劑的使用可以有效抑制早發LH峰，降低微刺激方案的周期取消率。將上述兩種適合于DOR患者的方案進行比較，尚未見臨床報道。

本研究顯示雙刺激方案黃體期促排卵的獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數均高于卵泡期，與研究［6］結果一致，反映了黃體期促排卵的有效性。同時將黃體期促排卵的獲卵數、可用胚胎數、優質胚胎數與微刺激聯合拮抗劑方案結果比較差異無統計學意義，但Gn用量和促排天數較拮抗劑組增加，可能由于黃體期促排期間卵巢對HMG的敏感性降低導致［6］。

本研究在雙刺激卵泡期用克羅米芬＋來曲唑＋HMG進行微刺激，以克羅米芬的連續使用替代促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-agonist，GnRH-a）垂體降調節以防止LH峰的早現［13－14］，周期取消率為2．94%。在卵泡期扳機時以短效GnRH-a代替半衰期更長的HCG扳機，使黃體期促排成為可能。黃體期僅依托自身黃體分泌的高水平P反饋抑制內源性LH上升，在沒有使用克羅米芬或GnRH-A的情況下僅有5例發生提前排卵，周期取消率為2．45%。黃體期促排卵扳機日LH較使用了拮抗劑的微刺激組明顯降低，也進一步支持高水平P對內源性LH抑制的有效性。由此推測，高P狀態是否可以成為DOR患者在不進行垂體降調節前提下的一種新的促排卵方案，以高P狀態來代替拮抗劑的使用預防提前排卵是否可行，由此可針對DOR患者進行新的促排卵方案的設計。

本研究雙刺激方案組31例卵泡期未獲卵的患者中24例在黃體期成功獲卵，并有12例獲得可用胚胎，兩期促排后獲可用胚胎率高于拮抗劑方案，由此可見，對于DOR患者，使用雙刺激方案能在短時間內獲得更多的可移植胚胎，增加了移植以及妊娠的可能。雙刺激方案雖需要將胚胎全部冷凍后期行F-ET，但其周期妊娠率與拮抗劑方案無差異，且其流產率較拮抗劑方案較低，表明雙刺激方案的凍融胚胎仍有較好的發育潛能。

綜上所述，雙刺激方案促排用藥簡單價廉，在黃體期進行的促排卵也可獲得可觀數量的可用胚胎，較微刺激并拮抗劑方案更能在短時間內增加患者累積獲胚胎數，縮短了DOR患者受孕等待時間。此方案的主要特點是黃體期促排卵，據此原則臨床還可以根據患者的月經周期不同階段，卵泡發育大小，排卵與否等隨機設計多種方案組合以簡化IVF流程。但是方案要求兩期促排、兩期取卵、兩期全胚冷凍，其與經典長方案、微刺激等方案的經濟效益比較以及短期內對卵巢反復刺激是否會因為卵巢的反復損傷導致卵巢癌的發生相關尚不可知。但黃體期促排卵成功表明，對于 DOR患者，重要的是個體化的選擇適宜方案。

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中圖分類號R 711．61

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）10－1489－05

基金項目：國家自然科學基金（編號：81370757）

作者單位：安徽醫科大學附屬省立醫院生殖醫學中心，合肥230001

作者簡介：張曉敏，女，碩士研究生；劉雨生，男，教授，博士生導師，責任作者，E-mail：shengzhizhongxin＠126．com諾公司）0．25 mg／d皮下注射，至少有1個卵泡直徑≥18 mm，給予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）8 000～10 000 IU肌注，34～36 h后取卵。

The app lications of double stimulations and m ild ovarian stimulation with GnRH-antagonist in patients with decreased ovarian reserve

Zhang Xiaomin，Ji Jingjuan，Liu Yusheng
（Center for Reproductive Medicine，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

AbstractObjectiveTo discuss the value of double stimulations andmild ovarian stimulation combined with Gn-RH-antagonist in patients with decreased ovarian reserve receiving in vitro fertilization and embryo transfer（IVFET）．Methods283 patients with decreased ovarian reserve who accepted in vitro fertilization were analyzed retrospectively．204 cases accepted double stimulations and 79 cases acceptedmild ovarian stimulation combined withGnRH-antagonist，compared the outcomes of the two protocols．ResultsThe average number of oocytes retrieved，viable embryos，high-quality embryos，consumption and duration of Gn，the serum progesterone（P）level on trigger day in the luteal phase were significantly higher than those in follicular phase．The serum luteinizing hormone（LH）level on trigger day was lower than that in follicular phase．The average number of oocytes retrieved，high-quality embryos，consumption and duration of gonadotropins（Gn）inmild stimulation combined with GnRH-antagonistwere higher than those in follicular phase．LH level on trigger day was lower than those in follicular phase，while the numbers of viable embryoswere similar．The consumption and duration of Gn in the luteal phasewere higher than in stimulation combined with GnRH-antagonist，and there were no differences in the average number of oocytes retrieved，viable embryos，high-quality embryos between the two groups．The cycle cancellation rate，available rate of oocytes and embryoswere similar between the controlled ovarian hyperstimulation．The available rate of embryos in double stimulationswas higher than mild ovarian stimulation combined with GnRH-antagonist，and the abortion rate was lower．ConclusionControlled ovarian hyperstimulation during luteal phase can getbetter outcomes in patients with decreased ovarian reserve，double stimulations in the samemenstrual cycle shortens the treatment time of IVFET，and it is a feasiblemethod for patientswith decreased ovarian reserve．

Key wordsdecreased ovarian reserve；double stimulations；controlled ovarian hyperstimulation on luteal phase；GnRH-antagonist