重癥病毒性心肌炎致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯合并肝損害個(gè)案分析

史亮

【摘要】目的 了解重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導(dǎo)阻滯合并肝損害的護(hù)理方法；方法 分析1例重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導(dǎo)阻滯合并肝損傷患者治療過程，總結(jié)重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導(dǎo)阻滯合并肝損傷患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；結(jié)果 通過觀察患者心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，植入臨時(shí)起搏器，保持患者的心律，維持患者的血壓和重要器官的血液灌注，采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)一步治療，患者病情由危急轉(zhuǎn)向穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；III度房室傳導(dǎo)阻滯；合并肝損害

【中圖分類號(hào)】R58 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

病毒性心肌炎屬于病毒侵入心臟所致，心臟出現(xiàn)心肌局部病灶（彌漫性炎癥）。病毒性心肌炎在臨床上的表現(xiàn)輕重不一，大部分患者預(yù)后良好。重癥心肌炎屬于嚴(yán)重型病毒性心肌炎，可能導(dǎo)致心肌出現(xiàn)心力衰竭，心源性休克和嚴(yán)重性心律不齊，甚至出現(xiàn)猝死。2013年3月22日我院收治的重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并出現(xiàn)肝臟損害，經(jīng)積極治療及護(hù)理，患者康復(fù)出現(xiàn)，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道：

病例報(bào)告

患者，女， 12歲，未婚，發(fā)熱伴胸悶、心悸入院。入院前4d抽搐7次，體溫最高體溫為38.5攝氏度，伴隨口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱無畸形，無頭痛，暈厥7次，時(shí)間短，患者自行好轉(zhuǎn)，曾自行服用“阿莫西林”等藥物進(jìn)行治療，患者癥狀并未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，遂來我院進(jìn)行治療。路途中又反復(fù)發(fā)作暈厥，伴四肢抽搐、兩眼上翻7次，平均持續(xù)10s自行恢復(fù)，到達(dá)急診科后立即復(fù)查心電圖示，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率52次/min，呼吸22次/min，血壓100/52mm Hg，出現(xiàn)休克，給予多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、人免疫球蛋白、甲強(qiáng)龍和補(bǔ)液等搶救治療，患者頭暈癥狀緩解。

查體：體溫36℃，脈搏60次/min，呼吸22次/min，血壓100/52mm Hg。急性面容，表情痛苦，意識(shí)清醒，皮膚中度紫紺，四肢冰涼，雙瞳正大等圓，對(duì)反光反映敏感。胸廓對(duì)稱無畸形，聽診雙肺呼吸音清，雙肺散在細(xì)濕性羅音。心率60次/min，心律齊，搏動(dòng)范圍正常，心音較弱。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，下肢未出現(xiàn)水腫。

入院當(dāng)天患者安裝臨時(shí)性心臟起搏器，入院后7d拆除，治療措施為：利巴韋林10mg/d口服進(jìn)行抗病毒治療，頭孢唑啉10mg/d口服進(jìn)行抗炎治療，黃芪10g/d抗氧治療，維生素C10g/d靜點(diǎn)，免疫球蛋白20g/d持續(xù)7d，果糖二磷酸鈉、卡托普利片、鹽酸左氧氟沙星、多巴胺、氯化鉀、三磷酸腺苷二鈉片、美托洛爾緩釋片等，其中強(qiáng)的松10mg，1次/d，服用10d后改為5mg/d，服用2周后停用。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，心率維持65次/min（III度房室傳導(dǎo)阻滯），血壓92/58mm Hg，血氧飽和度為97%。患者入院后第9天III度房室傳導(dǎo)阻滯消失。ALP384IU/L，CREA52.24mol/L。凝血指標(biāo)正常，脈搏66次/min，呼吸20次/min，血壓110/72mm Hg，心律正常，血常規(guī)示：中性80%。患者住院之后25d出院，出院后嚴(yán)格臥床休息，飲食清淡，并對(duì)出院患者進(jìn)行4個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者各項(xiàng)體征正常。

入院后輔助檢查：血?dú)夥治觯琍h 7.32；氧分壓，6.82kPa；二氧化碳?jí)海?.75kPa。心電圖顯示，III度房室傳導(dǎo)阻滯。床旁超聲顯示：雙肺出現(xiàn)肺水腫，胸腔積液，腹腔出現(xiàn)少量積液。肝功能和心肌功能出現(xiàn)損傷標(biāo)志物：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，813.60 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，625.40 IU/L，肌酸激酶164IU/L，肌酸激酶同工酶36I U/L，肌鈣蛋白> 16.00ng/mL。患者血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)量為39.7×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)量為9.55×109/L，血紅蛋白數(shù)量為132g/L，血小板214×109/L，白蛋白（ALB）39.7g/L，天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶40IU/L，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）23.00s。患者診斷為重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導(dǎo)阻滯合并肝損害。

討論

依據(jù)全國心肌炎心肌病專題討論會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成人急性心肌炎進(jìn)行診斷。本例患者屬于急性心肌炎，患者入院后出現(xiàn)暈厥、休克等癥狀，并按照臨時(shí)心臟起搏器，心輸出量很低，經(jīng)積極搶救后緩解，但患者房室傳導(dǎo)阻滯仍然比較嚴(yán)重。患者安裝臨時(shí)心臟起搏器后，心臟輸出量逐漸增加，結(jié)合常規(guī)治療手段后，患者病情開始穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)。患者在第7d，患者開始恢復(fù)II度房室傳導(dǎo)阻滯，患者及時(shí)使用免疫球蛋白，對(duì)病情患者起著積極的作用。患者不僅出現(xiàn)心肌炎導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，而且還出現(xiàn)肝功能損害，相應(yīng)酶學(xué)值顯著升高。同時(shí)，患者出現(xiàn)雙肺水腫、血糖增高、尿路感染，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。患者出現(xiàn)合并性肝損傷的主要原因?yàn)椋傩呐K功能下降，導(dǎo)致肝臟供血不足，出現(xiàn)肝臟淤血而出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷；②病毒侵入肝臟；雙肺水腫的主要原因?yàn)椋傩呐K收縮功能下降；②患者補(bǔ)液比較多，但是自身對(duì)水的排泄比較慢；③患者出現(xiàn)病毒性心肌炎，自身體質(zhì)比較差，自身能量消耗嚴(yán)重，出現(xiàn)低白蛋白血癥。

參考文獻(xiàn)

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