陰道彩超對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值

馮艷++陳靜++江珍桃

【摘要】目的 探討陰道彩超對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值。方法 回顧性分析我院經宮腔鏡、手術病理檢查確診的剖宮產瘢痕妊娠42例的陰道彩超聲像圖特征。結果 陰道彩超診斷為剖宮產瘢痕妊娠者38例，診斷符合率為90.4%，38例中在瘢痕處孕囊型22例，在瘢痕處孕囊向宮體宮腔內延伸型13例，包塊型3例。4例誤診中，誤診為不全流產3例，誤診為宮頸妊娠1例。結論 陰道彩超能及時、準確、無創的診斷剖宮產瘢痕妊娠，并可重復追蹤觀察，給臨床選擇有效的治療方案提供了可靠的依據。

【關鍵詞】陰道彩超；剖宮產；瘢痕妊娠

【中圖分類號】R713 【文獻標志碼】A

近年來，隨著剖宮產率的升高，剖宮產瘢痕妊娠的患病率明顯上升，如繼續妊娠或盲目清宮會造成大出血甚至子宮破裂，危及患者生命安全[1]。現對我院42例剖宮產瘢痕妊娠患者的陰道彩超聲像圖進行回顧性分析，探討經陰道彩超檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷價值。

資料與方法

臨床資料：我院2010年7月～2014年7月經宮腔鏡、手術病理檢查確診剖宮產瘢痕妊娠患者42 例。年齡22～42歲，平均32歲。有1～2次子宮下段剖宮產史，剖宮產術后1～11年。所有患者均有停經史，停經時間40～65d不等，36例伴有陰道出血，所有患者尿HCG檢測均呈陽性。

方法：儀器采用阿洛卡α7及邁瑞DC-7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇4.0～9.0MHz。 所有患者均進行陰道彩超檢查，多角度動態掃查，常規掃查子宮、雙附件區情況，仔細觀察子宮前壁下段剖宮產切口瘢痕處，觀察孕囊或病灶位置、大小、形態、內部回聲及血供情況，測量瘢痕處子宮肌層厚度。

結果

本組共42例剖宮產術后瘢痕妊娠患者，陰道彩超診斷為瘢痕妊娠者38例，誤診4例，診斷符合率為90.5%，誤診率9.5%。根據孕囊種植位置不同，剖宮產瘢痕妊娠聲像圖特征分為三型：①孕囊型。孕囊位于瘢痕處，孕囊最大徑7～42mm，部分孕囊內見胚芽，增大的孕囊可凸向膀胱，孕囊附著處肌層明顯變薄，厚度1～7mm。本組診斷22例，另有1例誤診為宮頸妊娠。②延伸型。孕囊位于宮腔下段和瘢痕處，孕囊最大徑15～38mm，以宮腔下段為主，孕囊下方變形、拉長并延伸至瘢痕處，瘢痕處肌層變薄，厚度2～6mm。本組診斷13例。③包塊型。子宮前壁下段見混合回聲包塊，包塊最大徑20～46mm內可見低回聲、等回聲或無回聲。本組診斷3例，另有3例誤診為不全流產。

討論

剖宮產瘢痕妊娠是指孕囊種植在瘢痕處的子宮肌層，是一種異位妊娠，為剖宮產術的遠期并發癥之一[2]。其臨床癥狀與不全流產、難免流產、先兆流產及宮頸妊娠相似，處理不當危及患者生命。可以通過早期診斷、早期治療使其危害降至最低。陰道彩超觀察瘢痕妊娠病灶的聲像圖特征、血流情況、肌層厚度等效率均高于腹部超聲，為目前首選的檢查方法。

剖宮產瘢痕妊娠的形成機制目前尚不明確，多數學者認為子宮下段剖宮產切口瘢痕處存在楔形缺損為絨毛植入提供了條件。Godin等提出，剖宮產瘢痕妊娠超聲表現為：宮腔、宮頸內無孕囊；孕囊或包塊位于子宮下段前壁；孕囊或包塊與膀胱之間肌壁菲薄，嚴重者連續性中斷。本組陰道彩超檢查結果有38 例與病理診斷符合，診斷符合率為90.4%，診斷正確率較高。說明陰道彩超對典型剖宮產瘢痕妊娠診斷并不難，結合患者剖宮產史、臨床表現、尿HCG檢測陽性，即可確診。彩色多普勒檢查多提示剖宮產瘢痕妊娠孕囊或包塊與瘢痕之間血流較豐富，其原因是由于胚胎著床于子宮下段剖宮產瘢痕處，而此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，導致局部血管異常豐富，多普勒呈高速低阻血流頻譜。本組30例孕囊或包塊周邊呈較豐富環狀血流，8例周邊呈間斷性血流。

剖宮產瘢痕妊娠的主要鑒別診斷：①流產：流產超聲表現孕囊位于子宮下段或宮頸管內；孕囊位于宮頸管內時宮頸內口開放；孕囊周邊無明顯血流；孕囊滑動征陽性。Jurkovic等提出孕囊滑動征，即陰道探頭在宮頸內口水平輕輕加壓時孕囊是否發生移動，以此與流產造成的孕囊下移鑒別。剖宮產瘢痕妊娠孕囊周邊血流豐富且多數來源子宮前壁肌層[3]，難免流產孕囊周圍無血流信號，這是兩者的主要鑒別點。本組3例誤診為宮腔下段不全流產。原因主要是聲像圖與不全流產聲像圖表現相似，剖宮產切口瘢痕顯示不清，難以辨認孕囊與瘢痕的位置關系，且未注意觀察周圍血流情況。②宮頸妊娠：超聲表現宮頸管膨大，內見孕囊及血流信號；子宮下段剖宮產瘢痕處子宮肌層回聲連續。當宮頸處妊娠的孕囊早期發育快速，部分孕囊可從宮腔內延伸至子宮前壁，易誤診為瘢痕妊娠。本組有1例瘢痕妊娠誤診為宮頸妊娠。原因主要是孕囊大部分位于宮頸管，未仔細分辨其與瘢痕的關系。③滋養細胞疾病：超聲表現為包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病，包塊型瘢痕妊娠是孕囊型瘢痕妊娠不全流產或清宮不全后形成的，殘留的組織與周圍的血凝塊一起形成混合性包塊。瘢痕妊娠包塊周邊可探及低阻血流信號，內部常無明顯血流信號，血HCG水平明顯低于正常妊娠。而滋養細胞疾病病灶內常見異常豐富的血流信號，血HCG異常增高。因此對有剖宮產史再次妊娠者，超聲醫師檢查時因特別注意檢測孕囊著床的位置、血供情況及其與瘢痕的關系，做到早期準確診斷，必要時結合經腹部超聲檢查，盡量避免漏診。

總之，陰道彩超檢查可清晰顯示剖宮產瘢痕妊娠孕囊或包塊的位置、大小、形態、內部回聲及血供情況并可測量瘢痕處子宮肌層厚度。能及時、準確、無創的診斷剖宮產瘢痕妊娠，并可重復追蹤觀察，給臨床選擇有效的治療方案提供了可靠的依據，確保患者的生命安全，具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 邵華江，馬建婷，楊秀兒等.剖宮產瘢痕妊娠診治方法探討[J].中華醫學雜志，2010，（37）.

[2] 王紅.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床診治分析[J].中國全科醫學，2010，（13）.

[3] 曹健華.初產婦妊娠年齡與分娩的關系[J].交通醫學，1996，（04）.