淺談基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理

摘要：隨著我國(guó)基本藥物制度的實(shí)施和醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革的深入，越來(lái)越多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始使用集中核算的財(cái)務(wù)核算方式，既符合國(guó)家政策要求，也順應(yīng)了現(xiàn)實(shí)發(fā)展，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重大積極影響。本文結(jié)合會(huì)計(jì)審核的工作實(shí)踐和相關(guān)調(diào)查，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理中縣級(jí)國(guó)庫(kù)集中支付中心代理模式的管理機(jī)制、作用和存在的問(wèn)題及完善對(duì)策展開(kāi)論述，以期對(duì)相關(guān)工作的開(kāi)展和提升起到一定的啟發(fā)和借鑒意義。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理機(jī)制和現(xiàn)狀

本人經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)核算工作實(shí)踐和相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理模式主要分為兩種:一種是縣級(jí)衛(wèi)生財(cái)務(wù)核算中心代理模式,即由衛(wèi)生局開(kāi)展集中核算；另一種是縣級(jí)國(guó)庫(kù)集中支付中心代理模式,即委托財(cái)政局進(jìn)行集中核算。本文對(duì)我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理的論述主要針對(duì)后者。

（一）統(tǒng)一賬戶管理

要求對(duì)各基層醫(yī)療單位原有銀行賬戶進(jìn)行銷戶處理，其存款余額統(tǒng)一轉(zhuǎn)入縣國(guó)庫(kù)支付中心賬戶，改為由縣國(guó)庫(kù)支付中心統(tǒng)一辦理資金結(jié)算，收入及時(shí)繳入縣財(cái)政局非稅收入?yún)R繳結(jié)算戶，以“一院一賬，分賬核算”的形式分別核算各單位醫(yī)療收支，實(shí)行國(guó)庫(kù)集中收付管理。

（二）統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理

要求由縣財(cái)政局負(fù)責(zé)對(duì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理，各單位使用相同的財(cái)務(wù)核算軟件，進(jìn)行實(shí)時(shí)在線管理，保障基層醫(yī)療單位財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確和規(guī)范；要求各單位統(tǒng)一使用相同的票據(jù)，由縣財(cái)政局負(fù)責(zé)票據(jù)的采購(gòu)、保存、領(lǐng)用和核銷；要求各單位統(tǒng)一使用財(cái)政國(guó)庫(kù)集中收付的方式，原則上所有當(dāng)日醫(yī)療收入?yún)R繳至縣財(cái)政局非稅收入?yún)R繳結(jié)算戶。對(duì)工資性、采購(gòu)性和建設(shè)性的大額醫(yī)療支出，縣財(cái)政局采用財(cái)政直接轉(zhuǎn)賬的支付方式；對(duì)零星支出和備用金等，則通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批授權(quán)后由單位余額賬戶支付。

（三）統(tǒng)一檔案管理

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度會(huì)計(jì)憑證由縣財(cái)政局負(fù)責(zé)統(tǒng)一審核后交各單位管理、裝訂和保存，保障財(cái)務(wù)資料的齊整和安全，采用集中管理，單獨(dú)核算的方式，建立優(yōu)質(zhì)高效的財(cái)務(wù)檔案，并定時(shí)定量開(kāi)展財(cái)務(wù)審核和分析工作。每月初10日內(nèi)，縣財(cái)政局內(nèi)部完成上月收支對(duì)賬，并將收支憑證復(fù)印件蓋章后發(fā)付各單位作輔助賬。

（四）統(tǒng)一人員管理

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在本單位內(nèi)具備會(huì)計(jì)業(yè)資格的在職在編人員中挑選專人負(fù)責(zé)收入上繳、支出結(jié)報(bào)和會(huì)計(jì)核算等日常財(cái)務(wù)管理工作，縣財(cái)政局設(shè)立基層衛(wèi)生財(cái)務(wù)核算中心，選派專業(yè)素質(zhì)高的會(huì)計(jì)人員任職，統(tǒng)一開(kāi)展各單位財(cái)務(wù)核算。

二、我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的進(jìn)程

在醫(yī)改大潮下，我省政府積極響應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，先后出臺(tái)了《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政[2010]66號(hào)）和《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》（皖政[2015]16號(hào)）等，多地基層政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)配合，大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算制度的實(shí)施進(jìn)程。以我省某些醫(yī)療衛(wèi)生管理基礎(chǔ)縣為試點(diǎn)，逐步推進(jìn)，為加快當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，依據(jù)相關(guān)文件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)改精神，首推將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)改體系，實(shí)行國(guó)庫(kù)集中核算中心代理模式。一些縣財(cái)政局設(shè)立了衛(wèi)生集中核算中心，實(shí)行統(tǒng)一賬戶的管理模式，單獨(dú)建賬，專款專用，把基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料納入政府招標(biāo)采購(gòu)，藥品采購(gòu)統(tǒng)一實(shí)施安徽省基層藥品網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，零差率銷售。杜絕一切個(gè)人和組織的參與商業(yè)賄賂。在統(tǒng)一管理之下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身財(cái)務(wù)工作的需要，在2012年由安徽省衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一公開(kāi)招聘一批財(cái)會(huì)專業(yè)人員，提高了財(cái)務(wù)人員的整體業(yè)務(wù)能力。進(jìn)一步加強(qiáng)各基層醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)手續(xù)，健全工作材料管理機(jī)制，提倡厲行節(jié)儉的傳統(tǒng)品質(zhì)和開(kāi)拓創(chuàng)新的時(shí)代精神，充分發(fā)揮醫(yī)療資金的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。通過(guò)實(shí)行國(guó)庫(kù)集中核算中心代理模式，大大改變了此前各縣會(huì)計(jì)人員專業(yè)水平良莠不齊、財(cái)務(wù)管理不規(guī)范、管理制度不健全和資產(chǎn)管理不到位等問(wèn)題，從源頭上扭轉(zhuǎn)了資金管理分散，各單位資金和賬戶管理混亂的局面，有力的保證了各單位會(huì)計(jì)資料的真實(shí)可靠，大大提高了財(cái)務(wù)核算的質(zhì)量，切實(shí)保障了資金調(diào)度和使用的合理高效。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算的作用

目前，國(guó)家已經(jīng)制定和出臺(tái)了諸如《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)制度，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)會(huì)工作仍然存在許多問(wèn)題，內(nèi)外部環(huán)境不夠良好。實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算制度，能夠從多方面發(fā)揮作用，幫助優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作，主要有以下幾點(diǎn)：

（一）規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作

基層醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)集中核算完成了賬務(wù)的統(tǒng)一處理，幫助提升了會(huì)計(jì)科目、結(jié)轉(zhuǎn)成本和財(cái)務(wù)報(bào)表等管理工作的規(guī)范性和便利性。

（二）加強(qiáng)了審核監(jiān)督

通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算，能夠?qū)Ω骰鶎俞t(yī)療單位的收支狀況做出有效監(jiān)督和科學(xué)指導(dǎo)，大大降低了基層醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理的盲目性和隨意性，同時(shí)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、車輛的購(gòu)置和大型基建項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一管理，避免不必要的浪費(fèi)。

（三）提升資金利用效率

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算幫助區(qū)計(jì)生委、區(qū)財(cái)政局全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的掌握各基層醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)信息，全面提高資金的利用效率和財(cái)務(wù)管理的工作效率。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算存在的問(wèn)題

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和報(bào)賬員的認(rèn)知存在誤區(qū)

財(cái)務(wù)集中核算將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支業(yè)務(wù)全部收歸財(cái)務(wù)核算中心進(jìn)行統(tǒng)一管理，在實(shí)際工作中，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人員認(rèn)為這一方式削弱了本單位的審批權(quán)和財(cái)務(wù)自主權(quán)，自己的話語(yǔ)權(quán)受到威脅，擔(dān)心財(cái)務(wù)核算中心會(huì)因?yàn)槠胶忸A(yù)算而調(diào)動(dòng)資金。這些認(rèn)知誤區(qū)不僅會(huì)讓其在資金的調(diào)配和使用中無(wú)法根據(jù)實(shí)際情況而靈活操作，還會(huì)挫傷其工作積極性，對(duì)財(cái)務(wù)集中核算制度產(chǎn)生抵觸心理。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)賬員也容易對(duì)自身職責(zé)和義務(wù)認(rèn)知失誤，認(rèn)為財(cái)務(wù)集中核算后不再負(fù)有原有的會(huì)計(jì)職責(zé)，也不需要再對(duì)單位財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)，從而放松應(yīng)做的財(cái)務(wù)審核工作。

(二)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理水平降低

實(shí)行財(cái)務(wù)集中核算后，財(cái)務(wù)管理的環(huán)節(jié)增多，手續(xù)也更加復(fù)雜，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)簽字后還需要到主管部門(mén)計(jì)財(cái)科審核，再到區(qū)財(cái)務(wù)核算中心審核后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)賬，客觀原因有基層衛(wèi)生院距離縣城大約距離是20-50公里，中心報(bào)賬時(shí)間要求是每月5日-25日。財(cái)務(wù)工作的時(shí)效性被削弱，財(cái)務(wù)人員的工作配合度要求提升，基層醫(yī)療單位的主動(dòng)性和積極性降低，導(dǎo)致了財(cái)務(wù)管理效率的下降。財(cái)務(wù)集中核算制度下，基層醫(yī)療單位只負(fù)責(zé)報(bào)賬，賬務(wù)處理由財(cái)務(wù)核算中心統(tǒng)一管理，導(dǎo)致基層醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的職能分離，財(cái)務(wù)人員只注重完成單據(jù)報(bào)銷，申請(qǐng)資金，以往實(shí)時(shí)實(shí)地監(jiān)督管理財(cái)務(wù)工作的優(yōu)勢(shì)完全喪失，財(cái)務(wù)核算中心僅憑票據(jù)進(jìn)行審核和管理，會(huì)計(jì)監(jiān)督的職能難以完成。

(三)財(cái)務(wù)核算主體不清，責(zé)任界定模糊

我國(guó)《會(huì)計(jì)法》規(guī)定，單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的會(huì)計(jì)工作和會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算時(shí)，財(cái)務(wù)核算中心在一定程度上改變了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算權(quán)和會(huì)計(jì)監(jiān)督權(quán)，從而造成會(huì)計(jì)責(zé)任主體資格的變化，導(dǎo)致部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將所有會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理的責(zé)任推向財(cái)會(huì)管理中心。一旦有類似會(huì)計(jì)審核處理失誤、財(cái)務(wù)信息出錯(cuò)或泄漏等的行為出現(xiàn)，職責(zé)難以界定，追責(zé)難以進(jìn)行。

(四)會(huì)計(jì)核算與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)物資管理脫節(jié)

資產(chǎn)管理、賬實(shí)相符是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。會(huì)計(jì)集中核算制度下，僅由財(cái)務(wù)核算中心負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)核算，資金和貨物的管理仍由各基層醫(yī)療單位開(kāi)展，由此導(dǎo)致賬物分離的情況出現(xiàn)，財(cái)務(wù)人員游離于基層醫(yī)療衛(wèi)生單位之外，僅依據(jù)單據(jù)和發(fā)票對(duì)新購(gòu)置資產(chǎn)進(jìn)行入賬核算，對(duì)于無(wú)法及時(shí)取得發(fā)票的固定資產(chǎn)，也就難以及時(shí)處理，賬面與事實(shí)產(chǎn)生偏離。這種財(cái)產(chǎn)物資管理與會(huì)計(jì)核算相分離的情況勢(shì)必使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)物資管理薄弱的問(wèn)題更加突出，不利于加強(qiáng)行政事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)的管理。

（五）會(huì)計(jì)核算的體系不一致

基層衛(wèi)生衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)核算的依據(jù)是《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，有別于區(qū)財(cái)政部門(mén)使用的《行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)》。兩種核算的主體不一致，所以在核算內(nèi)容和會(huì)計(jì)科目的設(shè)置上存在差異，不能真正滿足衛(wèi)生院對(duì)財(cái)務(wù)管理需求，達(dá)不到衛(wèi)生院成本核算和內(nèi)部控制的管理要求。

(六)收支情況反饋滯后，財(cái)務(wù)信息失真

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算的特性直接造成了收支情況反饋的滯后。財(cái)務(wù)集中核算制度下，每月僅憑財(cái)務(wù)核算中心向各核算單位提供的報(bào)表對(duì)收支狀況進(jìn)行分析，難以真實(shí)、及時(shí)的掌握實(shí)際收支情況。同時(shí)，在實(shí)際管理操作中出現(xiàn)的大額支付款項(xiàng)分解報(bào)銷、小額報(bào)銷款項(xiàng)單據(jù)不合規(guī)等問(wèn)題都將導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息的失真，進(jìn)而影響接下來(lái)的工作。

五、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理的對(duì)策

（一）完善財(cái)務(wù)核算中心管理體制

鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)集中核算管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，縣財(cái)政局應(yīng)重新審視財(cái)務(wù)核算中心的管理體制，把財(cái)務(wù)核算中心納入計(jì)財(cái)科進(jìn)行管理，在計(jì)財(cái)科的監(jiān)督和指導(dǎo)下開(kāi)展財(cái)務(wù)工作。財(cái)務(wù)集中核算應(yīng)該向財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)化，財(cái)務(wù)核算工作不應(yīng)被單純當(dāng)作基層醫(yī)療單位記賬本來(lái)開(kāi)展，需要注重對(duì)預(yù)算信息進(jìn)行反饋，實(shí)時(shí)、合理的開(kāi)展資金支付監(jiān)管，對(duì)資金的調(diào)配和使用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)國(guó)庫(kù)支付中心的工作程序進(jìn)行規(guī)范并公示，優(yōu)化審核和收付流程，簡(jiǎn)化申報(bào)和審批手續(xù)，減少資金撥付環(huán)節(jié)，提高資金利用效率。

（二）從單純核算服務(wù)功能向監(jiān)督管理功能轉(zhuǎn)變

財(cái)務(wù)核算中心的會(huì)計(jì)人員在對(duì)核算單位負(fù)責(zé)的同時(shí)，還要向政府財(cái)政負(fù)責(zé)，要求其做好日常財(cái)務(wù)核算工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的提供會(huì)計(jì)信息，并嚴(yán)格遵照財(cái)務(wù)規(guī)定和政府紀(jì)律開(kāi)展工作，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)核算失誤，充分掌握各核算單位的財(cái)務(wù)狀況，變事后監(jiān)督為事前監(jiān)督。同時(shí)，更新監(jiān)督觀念，建立一個(gè)有效實(shí)施會(huì)計(jì)監(jiān)督的運(yùn)行機(jī)制，改善監(jiān)督環(huán)境。加強(qiáng)同審計(jì)、紀(jì)檢、監(jiān)察等部門(mén)進(jìn)行聯(lián)合檢查監(jiān)督，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的約束力并推進(jìn)會(huì)計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)化，從源頭上消除腐敗。

（三）增強(qiáng)會(huì)計(jì)人員素質(zhì)，加大違紀(jì)行為處罰力度

財(cái)務(wù)集中核算制度下，對(duì)核算單位的監(jiān)督由以往單純的事后監(jiān)督變成了全過(guò)程的監(jiān)督，要求在職會(huì)計(jì)人員必須具有較高業(yè)務(wù)素質(zhì)，不僅要加強(qiáng)對(duì)財(cái)政法規(guī)的學(xué)習(xí)，善于從日常工作和生活中了解掌握核算單位的財(cái)務(wù)收支情況，及時(shí)敏銳地發(fā)現(xiàn)核算單位財(cái)務(wù)收支存在的問(wèn)題，幫助核算單位提出合理化建議。此外，財(cái)務(wù)核算中心應(yīng)積極開(kāi)展紀(jì)檢、監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的密切交流和配合，在核算單位財(cái)務(wù)違紀(jì)問(wèn)題的處理上堅(jiān)持原則，對(duì)于輕微違紀(jì)行為，可敦促核算單位自行改正，對(duì)嚴(yán)重違紀(jì)嚴(yán)重和拒絕改正的，及時(shí)通知相關(guān)部門(mén)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作極為重要的組成部分，包含了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金的調(diào)配和使用，與我國(guó)相關(guān)政策、方針的實(shí)施密不可分，只有搞好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作，才能進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生視野的順利進(jìn)行和健康發(fā)展。為此，必須建立健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理體質(zhì)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理和監(jiān)督，提升資金利用效率。對(duì)于目前財(cái)務(wù)集中核算管理工作中存在的問(wèn)題，可以通過(guò)加強(qiáng)管理體制建設(shè)、強(qiáng)化監(jiān)督、增強(qiáng)會(huì)計(jì)從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)等方法予以解決，幫助提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)管理水平，從源頭上預(yù)防腐敗的發(fā)生。