OMMAYA儲液囊在硬膜下積液治療中的應用

馬志偉++丁毅++劉麗++席琪琦

【摘要】目的 探索治療硬膜下積液的方法。方法 硬膜下積液鉆孔引流，皮下安置Ommaya儲液囊。結果 經過手術影像學證實積液消失。結論 硬膜下積液的形成機理主要是指患者的蛛網膜破孔如同一個單向活瓣，而其腦內的脊液便可以隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等過度用力的動作而不斷流出腦脊液，當腦脊液進入其腦硬膜下腔時而無法回流，從而逐漸形成張力性液體潴留覆蓋于額頂顳表面引起腦組織受壓，腦脊液進入硬腦膜下腔慢性者多為草黃色或無色透明液體，一般硬膜下積液的蛋白含量較正常腦脊液為高，但低于血腫液體。我科室自2012年3月～2013年10月行硬膜下腔放置Ommaya儲液囊治療硬膜下積液。

【關鍵詞】OMMAYA儲液囊；硬膜下積液

【中圖分類號】R61 【文獻標志碼】A

資料與方法

一般資料：本組男10例，女5例。積液時間最短15d，最長3年。

臨床表現：頭暈、頭痛嘔吐、眼底水腫各6例，肢體乏力3例。

手術操作：無論是雙側還是單側積液均先作一側手術，雙側積液先作積液多的一側，雙側積液量相同時先作右側。手術在局麻下進行，取仰臥側頭位，在積液最厚處作頭皮垂直切口，長3cm，全層切開頭皮，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔一個，電灼后“+”形剪開硬膜，軟硅膠管作積液腔持續引流。同時再于切口上緣自骨膜下剝離，將儲液囊按置在骨膜下距鉆孔邊緣1cm處，將引流管端根據情況放入積液腔內4～8cm，分層縫合頭皮，術后根據積液情況可反復穿刺抽液[1，2]。

統計學方法：本組實驗研究均采用SPSS19.0統計學軟件包進行數據分析及處理，計數資料采用（N，%）表示，并使用卡方進行檢驗，計量資料采用均數±平均數（x±s）表示，采用t進行檢驗，P<0.05具有差異，有統計學意義。

討論

一般來說，硬腦膜下積液的臨床征象如同于硬腦膜下血腫，可以將其劃分為三種性質：慢性、亞急性與急性，在術前難以進行區分。硬膜下積液的臨床特征主要為輕型或者中型的閉合性頭部損傷，患者的腦原發性損傷通常較輕，并且傷后伴有逐漸加重的頭疼、嘔吐以及視乳頭水腫等顱內壓增高的臨床表現[3]。通常而言，患者的病程發展多為亞急性或者慢性，偶爾有少部分患者會呈現出急性過程。在疾病嚴重時亦可能導致顳葉鉤回疝的情況。據相關調查資料表明，平均有30.40%左右的患者會出現單側瞳孔散大的表現，而約有超過半數的患者會有意識進行性惡化及錐體束征陽性。硬膜下積液患者的積液容量通常為50～60ml，有部分腦脊液容量多者則可達到150ml。當前臨床中，對于硬膜下積液多采用鉆孔引流術進行治療，也就是在患者腦部的積液腔低位處放置一個引流管外接封閉式的引流袋，為了防止患者的氣顱在術后的48～72h在積液腔已明顯縮小腦水腫尚未消退之前拔除引流管，以避免復發。針對于部分久治不愈的復發性患者，可以選擇采用骨瓣或者骨窗術進行開顱清除硬膜下積液，具體的手術措施為：將增厚的囊壁廣泛切開使之與蛛網膜下腔交通或置管將積液囊腔與患者腦基底部的腦池進行連通[4]。

翻閱相關調查報告可知，目前臨床中關于硬膜下積液的發生機制具有多種學說，例如說單向活瓣學說、高滲透壓學說、血腦屏障破壞學說或者顱內壓平衡失調學說。然而這幾種學說均與蛛網膜以及血腦屏的障破壞相關，在短期內往往難以修復。所以，由此可見，單純的鉆孔引流術很難將積液一次性引流干凈。我們便可以在臨床中選擇采用Ommaya 囊置入后行反復穿刺抽吸術治療復發性的硬膜下積液，該種手術方式具如下幾種優點：①手術操作簡單，安全性高；②可反復多次抽吸積液（穿刺Ommaya 囊可達到130次以上），促使患者的腦組織逐漸膨起.周遭的腦脊液循環系統得以逐漸改善，其病理組織可以逐漸修復。從而達到最終治愈目的；③通過多次抽吸，清除了蛋白含量高不容易被吸收的液體；④非常有利于患者腦組織的滲液流出腦表面，不致滲入到組織間隙促進或者加重其腦水腫癥狀；⑤Ommaya 囊埋在顳肌筋膜下，待積液完全消退后，在門診即可取出，更有利于患者的身心恢復；⑥常規的鉆孔引流術因積液難以消退而延長引流時間。

對于硬膜下積液的治療，如果患者屬于消退型或者是穩定性，那么由于患者臨床的癥狀比較輕，因此患者硬膜的積液并不多，通常這些患者的積液量都不會超過30ml，這時就可以采用保守治療的方式，治療后可以取得明顯的效果，患者對治療的效果比較滿意，此外這種治療方式也比較容易被患者的家屬所認可。但是采用這種治療方式時，應該注意定期地為患者進行頭顱CT的復查，從而及時地了解患者體內積液的變化情況。如果患者屬于進展型，那么患者在臨床中通常表現為癲癇或者是顱高壓，并且經過頭顱CT顯示，患者體內的積液比較多，那么就應該采取手術治療的方式。常見的治療方式有單純鉆孔排液、持續負壓引流以及開顱蛛網膜撕口等。

結語

在通常的情況之下，在采用顱骨鉆引流積液的前提下，在患者的頭皮之下埋藏Ommaya儲液囊，這樣就可以對剩余的積液進行抽吸。這種手術具有很多的優點，例如：手術比較簡單，手術所帶來的創傷也較小，此外這種手術可以在局部麻醉的條件之下進行，這就特別適用于老年的患者。將Ommaya儲液囊永久置入到患者的體內，還可以在術后進行積液的抽吸，這樣就不會出現阻塞的現象，將顱內感染的風險加以降低。由于老年人普遍都存在著腦萎縮的現象，那么就很容易發生積液殘留的現象，導致疾病的復發，這種方式可以通過對腦脊液的抽吸促使病患的腦組織膨起，積極改善并恢復病患腦脊液的血液循環，從而對病患的病理組織加以良好修復，最終達到治愈目的。因此在進行硬膜積液的治療時，在患者的頭皮下放置Ommaya儲液囊可以取得良好的治療效果。

參考文獻

[1] 肖文俊，卓順芳.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后體會[J].中國實用醫藥，2011，5：56-64.

[2] 白治軍，王志揚，張倩.外傷性硬膜下積液38例臨床分析[J].河南科技大學學報（醫學版），2011，2：103-115.

[3] 李雪峰，張景龍，李光.老年性慢性硬膜下血腫45例診治分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2010，12：85-96.

[4] 崔勇.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后體會[J].中國社區醫師（醫學專業半月刊），2009，9：51-69.