陰式與腹腔鏡術式治療子宮脫垂療效比較

劉靈霞，何 莎

（巴南區人民醫院婦科，重慶401320）

陰式與腹腔鏡術式治療子宮脫垂療效比較

劉靈霞，何 莎

（巴南區人民醫院婦科，重慶401320）

目的 探討陰式全子宮切除術加陰道壁修補術和腹腔鏡全子宮切除術加陰道殘端骶骨懸吊固定術的療效。方法 收集2010年1月至2014年10月因子宮脫垂來該院手術治療的患者90例，包括陰式全子宮切除術加陰道壁修補術患者60例（陰式手術組）和腹腔鏡全子宮切除加陰道殘端骶骨懸吊固定術患者30例（腔鏡手術組），比較兩組手術時間、出血量、術后住院時間、器官損傷及療效等。結果 腔鏡手術組治愈率[100.0%（30/30）]高于陰式手術組[86.7%（52/60）]，差異有統計學意義（P＜0.05）；平均手術時間、術中平均出血量、術后平均住院時間均優于陰式手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。陰式手術組出現1例膀胱損傷，腔鏡手術組未出現臨近器官損傷。隨訪過程中，腔鏡手術組患者主觀感覺療效好占比[99.4%（29/30）]高于陰式手術組[81.7%（49/60）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 當患者病情允許在2種手術方式中選擇時，應優先考慮腹腔鏡全子宮切除術加陰道殘端骶骨懸吊固定術。

子宮脫垂； 子宮切除術； 腹腔鏡檢查； 陰道； 骶骨

子宮脫垂是生育較多的婦女常見的一種疾病，部分患者還伴隨著膀胱、直腸等器官的脫垂，造成患者身體、心理、性生活不適，嚴重影響生活質量[1]。國外報道顯示，超過50歲的患者中有約40%受其困擾，特別是多次經陰道分娩和肥胖的患者[2]。目前，其治療方法主要為子宮切除術伴或不伴陰道前后壁修補術，主要手術方式為經陰道子宮切除術加陰道前后壁修補術，但國內外均有治療效果不佳、陰道穹隆脫垂的報道。近幾年本院開展了腹腔鏡全子宮切除術加陰道殘端骶骨前縱韌帶固定術，現對二者的手術及術后情況進行比較，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年10月于本科住院治療的老年子宮脫垂患者共90例。2010年1月至2013年1月手術方式主要是陰式全子宮切除術加陰道壁修補術，共60例患者（陰式手術組）；2013年2月至2014年10月主要采用腹腔鏡全子宮切除術加陰道殘端骶骨前縱韌帶固定術，共30例患者（腔鏡手術組）。腔鏡手術組患者年齡55～79歲，病程2～6年，懷孕1～5次，陰道分娩史1～4次；通過盆腔臟器脫垂量化評分（POP-Q）行子宮脫垂分度：Ⅱ度15例，Ⅲ度5例；陰道前壁膨出4例，陰道后壁膨出1例；合并高血壓3例，糖尿病1例。陰式手術組患者年齡50～81歲，病程1～4年，懷孕1～6次，陰道分娩史1～4次；子宮脫垂分度：Ⅱ度40例，Ⅲ度10例；陰道前壁膨出4例，陰道后壁膨出1例；合并高血壓4例，糖尿病3例。所有內科并發癥治療穩定，無明顯手術禁忌證。術后隨訪并進行Kings健康問卷調查，主觀評估療效。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者手術均采用全身麻醉，術前常規陰道上藥準備。術式的選擇根據子宮脫垂的程度、宮頸肥大及延長程度、有無合并壓力性尿失禁、患者意愿等綜合情況來選擇。陰式手術組采用經陰道行全子宮切除加陰道壁修補；腔鏡手術組是在腹腔鏡下全子宮切除術加陰道殘端通過合成聚酯不可吸收縫合線懸吊于骶骨前縱韌帶并將不可吸收線埋入壁腹膜。

1.2.2 療效評定

1.2.2.1 客觀療效評價 治愈：解剖位置基本恢復，癥狀及體征消失。好轉：陰道前后壁膨出較術前減輕，但未恢復到正常解剖位置，癥狀和體征有所改善。無效：解剖位置、癥狀及體征較術前無改善，甚至加重。

1.2.2.2 主觀療效評價 通過Kings健康問卷調查了解患者主觀感受，結果采用好、中、差表示。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組主、客觀療效比較 客觀療效方面，腔鏡手術組治愈率（100.0%）高于陰式手術組（86.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）；主觀療效方面，腔鏡手術組患者認為療效好的占比（99.4%）高于陰式手術組（81.7%），差異均有統計學意義（P＜0．05），見表1、2。

表1 兩組客觀療效比較[n（%）]

表2 兩組主觀療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后住院時間比較 腔鏡手術組手術時間高于陰式手術組，而平均術中出血量、術后住院時間、術中損傷數優于陰式手術組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者平均手術時間、術中出血量、住院時間、術中損傷情況比較

3 討 論

子宮脫垂屬于盆底障礙性疾病，發病機制復雜多樣。子宮脫垂因為神經肌肉功能障礙和盆底筋膜的缺陷導致子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道以外[3]。子宮脫垂主要原因有以下幾點：分娩損傷、先天性子宮支持組織薄弱、長期腹腔內壓力增加、體質量過大等。在分娩過程中，盆底肌、筋膜及子宮韌帶均過度伸長、張力下降、甚至出現撕裂，產后早期參加重體力勞動影響損傷組織的恢復，過高的腹壓將未完全復舊，子宮軸與陰道軸仍一致的子宮推向陰道，以致發生脫垂。因此，多次分娩將會增加盆底組織損傷的機會，而本次研究的患者中絕大部分有多次生育史。先天的盆底組織發育不良可導致未產婦甚至處女出現子宮脫垂。此外，隨著卵巢功能減退，圍絕經期婦女盆腔支持組織薄弱，張力減低也能導致子宮脫垂或者脫垂加重[4]。長期慢性咳嗽、排便困難、經常超長負重均可導致子宮向下移位。國外文獻報道顯示，體質量指數正常的婦女相比，超體質量和肥胖婦女子宮脫垂進展的風險分別為43%和69%，也是引發子宮脫垂的高危因素[5]。

我國人口眾多，未能很好地普及教育，因多次分娩、產后未能很好恢復導致子宮脫垂的中老年患者較多。本次研究中的患者中位年齡60歲，有多次生育的約占80%，均診斷為重Ⅱ度到Ⅲ度子宮脫垂。子宮重Ⅱ度和Ⅲ度的患者均需行手術治療改善生活質量，行子宮切除是治療有癥狀子宮脫垂的主要方法。2002年有調查顯示，香港12家公立醫院因良性病變切除子宮的1330例患者中，生殖器脫垂是最常見的，可達96.2%[6]。行經陰道子宮切除術加陰道前后壁修補術可以較好地恢復正常解剖位置，但子宮切除后盆底失去支撐結構，因此會造成陰道穹隆、膀胱、直腸脫垂情況出現。既往國外學者研究發現，行子宮切除后有0.2%～43%的患者出現陰道穹隆脫垂，導致患者主觀感覺較差[7]。而近期國外報道腹腔鏡陰道殘端骶骨懸吊固定可以很好地恢復患者盆底的解剖結構，且治療盆腔臟器脫垂效果顯著[8]。本次腔鏡手術組患者行子宮切除后將陰道殘端通過聚丙烯網片線與骶骨前韌帶懸吊恢復盆底結構，術后療效較陰氏子宮切除術顯著，患者術后主觀感受也較陰式手術組好，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

經陰道手術操作位置較深，視野比較局限，操作過程中傷及膀胱、直腸可能性較大，本次比較中，經陰式手術組有1例患者出現膀胱破裂，術中及時發現經縫合修補后愈合。國外也有報道有出現膀胱、直腸損傷，盆底血腫、術后感染等情況[9]。本研究顯示，經陰道手術不能及時、很好地止血，出血量較多，平均術中出血量約169.0mL，而腹腔鏡手術視野清楚，止血效果良好，故出血量少約111.0 mL，2種手術方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術對操作者要求高，且骶骨前壁血管叢較豐富，容易損傷出血，需精細操作，且需要將縫線埋入后腹腔，故操作過程復雜，花費時間較多，與陰式手術組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。有隨訪報道稱，行懸吊術后有排尿困難、縫線侵蝕膀胱、直腸等并發癥出現的情況[10]，本次研究中兩組患者隨訪規程中均未出現相關并發癥，但隨訪時間較短，需進一步觀察療效變化情況。

綜上所述，雖然腹腔鏡全子宮切除術聯合陰道殘端骶骨懸吊固定術有一定操作難度、需準確評判骶骨前血管分布是否有變異，學習掌握周期較長等缺點，而陰式子宮切除加陰道壁修補術易于學習掌握。但是腹腔鏡全子宮切除聯合陰道殘端骶骨懸吊固定術具有效果可靠、術野直觀、安全、出血少、術后恢復快等優點。對于患有子宮脫垂但已無生育要求的中老年婦女，在2種手術方式均可選擇的情況下可優先推薦腹腔鏡全子宮切除聯合陰道殘端骶骨懸吊固定術。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.028

B

1009-5519（2015）22-3438-03

2015-07-26）

劉靈霞（1980-），女，重慶巴南人，主治醫師，主要從事婦科臨床工作；E-mail：36861653@qq.com。

何莎（E-mail：xiekeer2002@sina.com）。