依托咪酯深麻醉下拔管應用于老年開胸手術觀察

侯俊德等

[摘 要] 目的：觀察開胸手術患者在依托咪酯深麻醉下拔管時循環變化及拔管后并發癥情況。方法：擇期開胸手術患者60例，ASAI或Ⅱ級，隨機分為清醒拔管組（A組）和依托咪酯深麻醉下拔管組（B組），每組30例。均采用全憑靜脈全麻聯合硬膜外腔阻滯麻醉，術畢分別在清醒和依托咪酯深麻醉下拔管。觀察兩組于入室（T1）、術畢（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）時間點MBP、HR、SpO2變化及拔管后并發癥。結果：（1）A組在T3、T4、T5時MBP、HR明顯高于B組，拔管時嗆咳多于B組，組間比較均有統計學意義；（2）兩組均有數例躁動患者，但無統計學意義。結論：依托咪酯深麻醉能夠較有效抑制老年開胸患者雙腔氣管導管拔出時應激反應，保持循環相對穩定，但應注意避免術后躁動。

[關鍵詞]依托咪酯；深麻醉；拔管；開胸手術

中圖分類號：R 614.2 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）04-049-03

插管全麻蘇醒期拔除氣管導管時，因麻醉減淺、吸痰及氣管導管對咽喉、氣管粘膜刺激等，常引起循環明顯變化、躁動、劇烈嗆咳等情況[1]。而開胸手術中因使用雙腔氣管導管，刺激更加強烈，尤其是老年患者，此類并發癥更多見[2]。減少不良反應，維持圍拔管期患者相對平穩已有很多研究[3-4]。本文通過觀察清醒與依托咪酯深麻醉下拔管時血流動力學變化及并發癥情況，探討老年患者在依托咪酯深麻醉下拔除雙腔氣管導管可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究經倫理委員會批準，并與患者或家屬代表簽署知情同意書。選擇在我院2013年9月至2014年4月擇期行開胸賁門食管癌手術患者60例，男38例，女22例；年齡65～77歲，體重55～81kg；ASA I或Ⅱ級。隨機分為清醒拔管組 （A組）和依托咪酯深麻醉下拔管組 （B組），每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術前藥。入室后監測ECG、SpO2、BIS和PETCO2，右側橈動脈穿刺連續監測血壓，左側上肢靜脈常規補液。于右側臥位，相應節段水平行硬膜外腔穿刺并置管，推注實驗量1%利多卡因5mL，追加0.5%羅哌卡因8mL，控制麻醉平面于T4-12。麻醉誘導：兩組患者依次靜注咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼3～5ug·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1。待肌松完全后插入雙腔氣管導管，纖維支氣管鏡下調節位置，接麻醉機進行間歇正壓通氣。呼吸機參數設置：雙肺通氣時潮氣量為8～10mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通氣頻率10～12次·min-1；單肺通氣時潮氣量為6～8mL·kg-1，吸呼比1：1.5，通氣頻率14～16次·min-1。吸入氧濃度100%，維持呼末二氧化碳分壓35～45mmHg。術中硬膜外腔每小時推注0.5%羅哌卡因6～8mL，并于手術結束時接硬膜外鎮痛泵。靜脈持續泵注依托咪酯0.6～1.2mg·kg-1·h-1，維持BIS值于40～60。適量靜注順阿曲庫銨以維持肌松。術中按需應用血管活性藥如烏拉地爾、麻黃堿等來保持血壓波動幅度在基礎值30%以內。關胸后，兩組患者均改為手控，并誘導自主呼吸。手術結束前5min，給予止吐藥，同時給予阿托品、新斯明以拮抗肌松。A組停止泵注，待BIS值在75以上、肌張力恢復，并達到拔管指征時清理呼吸道，拔除雙腔氣管導管；B組繼續泵注依托咪酯，并維持BIS值于40～60，待患者自主呼吸恢復，且達到拔管指征時清理呼吸道，拔除雙腔氣管導管。所有患者拔管后開放面罩吸氧，必要時緊閉面罩給氧，如通氣困難，可置入口咽通氣道，備氣管插管。

1.3 拔管指征

患者自主呼吸規律，呼氣波形平滑無切跡，呼吸頻率<24次·min-1，潮氣量≥5 mL·kg-1，停吸氧5min SpO2>95%。

1.4 觀察項目

（1）兩組患者入室（T1）、術畢（T2）、吸痰（T3）、拔管（T4）、拔管后5min（T5）、10min（T6）時間點MBP、HR、SpO2變化；（2）手術時間；（3）患者恢復情況：拔管時間（手術結束至拔管）以及拔管后并發癥。

1.5 統計分析

采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，采用重復測量數據方差分析進行組內前后比較，采用χ2檢驗比較計數資料，其中P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別比、年齡、身高、體重、手術時間、入室時MBP、HR、SpO2比較無統計學意義。

2.2 圍拔管期MBP、HR、SpO2變化

A組患者MBP、HR在T3、T4、T5時間點時較基礎值和B組均增高，差異有統計學意義（P<0.05）；B組患者拔管前后血壓、心率較基礎值升高，但低于A組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 麻醉恢復及并發癥情況

A組患者拔管時間要短于B組（P<0.05），差異有統計學意義，但無臨床意義；拔管時A組患者嗆咳多于B組，舌后墜少于B組，差異均有統計學意義；兩組均有數例躁動患者，組間比較無差異；其余各并發癥組間比較無差異，見表2。

3 討論

術畢患者在通氣良好，且無嘔吐、誤吸危險時，可在深麻醉下拔管，從而有效減少嗆咳，減少循環系統劇烈變化[5]。使患者蘇醒更加平穩，氣道損傷、支氣管痙攣和術后出血等并發癥明顯減少[6]。尤其是老年患者，代償能力較差，且本身經常合并高血壓、冠心病等疾病，圍麻醉期維持一個穩定生理狀態至關重要[7]。

該實驗在BIS值40～60下進行拔管，保證患者鎮靜深度[8]，同時為避免呼吸道梗阻，應盡可能縮短拔管后至患者清醒時間[9]。研究應用依托咪酯麻醉，它是目前靜脈鎮靜藥中影響循環最輕的一種，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、可控性強等特點，對老年患者來說更安全[10-11]。以前認為依托咪酯對腎上腺皮質有抑制作用，使得依托咪酯應用受到很大限制[12]。但近來大量研究證實依托咪酯對腎上腺皮質為一過性抑制，停藥后能迅速恢復，同時并不會增加患者死亡率[13]。這就為依托咪酯麻醉維持提供依據，也為“深麻醉”下安全拔管提供保障。

實驗表明依托咪酯深麻醉下患者血流動力學相對穩定，劇烈嗆咳、喉痙攣等少見，圍拔管期患者比較平穩。但出現多例舌后墜患者，雖經托下頜、緊閉面罩吸氧，均很快改善，但應注意呼吸道管理。術后疼痛是引起躁動首要因素[14]。即便兩組患者全部采用硬膜外腔術后鎮痛，已消除疼痛這一主要因素，但均出現數例躁動患者。在A組主要考慮是清醒狀態下，雙腔氣管導管刺激所致，同孔曉東等研究類似[7]；而B組認為可能是依托咪酯自身藥理原因[15]，應引起重視，盡量減少此類并發癥。

通過比較，依托咪酯深麻醉在雙腔氣管導管圍拔管期能夠有效抑制患者應激反應，維持循環相對穩定，對老年開胸手術患者具有一定意義。但是拔管后要確保患者呼吸道通暢，對于術前評估有氣道或插管困難及有嘔吐風險患者，并不適用，需謹慎。

參 考 文 獻

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