腹腔鏡下小兒斜疝術后線結反應特征及病因初步分析

何文飛，周柯均，張紅梅，趙 丹，廖君左，張 燦，王 城

（川北醫學院附屬醫院兒外科/衛生部內鏡診療技術培訓基地/川北醫學院肝膽胰腸疾病研究所，四川南充637000）

腹腔鏡下小兒斜疝術后線結反應特征及病因初步分析

何文飛，周柯均，張紅梅，趙 丹，廖君左，張 燦，王 城

（川北醫學院附屬醫院兒外科/衛生部內鏡診療技術培訓基地/川北醫學院肝膽胰腸疾病研究所，四川南充637000）

目的探討腹腔鏡下小兒斜疝術后線結反應（SR）臨床特征及其可能病因。方法回顧性分析該院2008年1月至2014年9月，行經臍二孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術2 086例患兒的臨床資料。結果（1）2 086例患兒中發生SR 13例，發病率為0.62%（13/2 086），其中76.92%（10/13）患兒有過敏史。（2）術后間隔時間3～24個月，82.35%（14/17）的SR在術后3～6個月。（3）線結環直徑1～7 mm，中位數4 mm；70.59%（12/17）線結環位于皮下淺層，平均線結環直徑（3.0± 1.0）mm；29.41%（5/17）線結環位于皮下深部組織，平均線結環直徑（5.4±0.8）mm。（4）拔除線結后形成瘢痕，但無腹股溝斜疝復發。結論不可吸收線或絲線結扎疝囊術后3～6個月可發生SR，降低微創美容效果，可能與縫線材質和（或）宿主體質有關。

腹腔鏡檢查；疝，腹股溝；縫合技術；兒童；手術后期間

線結反應（SR）是一些體質敏感患者術后對縫線產生的排斥反應，在傷口無污染，體內傷口處無炎癥的情況下，傷口不能愈合，深處線結向淺層排出，切口紅腫破潰，一旦線結排出，傷口逐漸愈合[1]。小兒腹股溝斜疝是由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致，一般無局部肌肉薄弱的改變，通常無需行修補術，僅行疝囊高位結扎術就能達到滿意的治療效果。因此，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝就是在腹腔鏡監視下僅對未閉鞘狀突（疝內環口）行結扎術即可達到治療目的。腹腔鏡下疝囊高位結扎術（LH）已經成為小兒腹股溝斜疝最基本手術方式[2]，其經典關鍵步驟是不可吸收線疝囊高位結扎。線結作為一種異質體，成為潛在的術后排斥反應自然源，可能導致術后SR、肉芽腫[3-4]，甚至膿腫形成[5-6]，從而影響手術效果。因此，本研究重點闡述術后SR相關特征及其可能病因。作者回顧性分析了本院2 086例行LH患兒臨床資料，其中13例出現SR，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2014年9月在本院行LH的2 086例腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液患兒的臨床資料。其中男1 784例，女302例；年齡6個月至16歲，中位年齡8.2歲。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 不可吸收滌綸編織線（上海醫用縫合針廠有限公司），10 mL空針頭。

1.2.2 手術方法 所有患兒均全身麻醉，取平臥位。沿臍窩下側弧形切口。長約5mm，切開皮膚，紋式鉗鈍性分離皮下組織，行 Veress氣腹針穿刺，刺入腹腔成功后，建立CO2氣腹，維持腹內壓在8～12 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa）。氣腹成功后，拔出氣腹針，穿刺入直徑5 mm Trocar，置入微型腹腔鏡，直視下于左側臍水平線與腋前線交點穿刺入直徑2.5 mm Trocar，置入操作鉗，常規探查雙側鞘狀突，在未閉鞘狀突（內環口）體表投影處皮膚作2 mm小切口，從此處刺入帶線針，男性患兒在腹腔鏡監視下，使針從內環口中點上方腹膜外潛行，向內環口內側由上向下穿行，越過輸精管，跨過精索血管，刺破腹膜入腹腔。女性患兒經內環口內側，由上向下穿行至外側時刺破腹膜進入腹腔。操作鉗拉住線帶入腹腔，將線留置腹腔內，針退出腹腔，再由此切口刺入帶線針，沿內環口外半圈腹膜，至內環下方原腹膜刺破處入腹腔，操作鉗經第二針線環內夾閉第一針線，拉緊帶線針及線，將第一針線帶出腹腔至體外。此時內環口形成一近似完整的雙線縫合環，擠壓疝囊殘余氣體或積液，將線頭尾拉緊打結，關閉內環口，每次縛結后提起切口周圍皮膚，共縛結3個，盡量將線結埋于皮下深部組織，關閉CO2氣腹并排凈，醫用皮膚黏合膠粘合切口，結束手術。術后門診隨訪至2015年3月，對發生SR患兒記錄其臨床表現、性別、既往史（有無過敏史）、LH手術時間、術后間隔時間、反應側別和線結環直徑，用于總結分析。另有家屬自行拔除線結環者，也納入分析。

2 結 果

早期（最早為術后2周）疝囊結扎處皮下，表現為瘙癢、不適，可觸及線結，無疼痛；逐漸表現出皮膚紅，稍腫，伴輕微疼痛，大部分皮膚破潰，可見線結，排除線結后2～3 d傷口愈合；小部分無皮膚破潰，反復不適，門診取出線結后傷口愈合，形成長約1 cm瘢痕。2 086例患兒中發生SR 13例，發病率為0.62%（13/2 086）。其中男5例，女8例；年齡18～36個月，中位數19.0個月；雙側手術7例，右側4例，左側2例；發生SR共17側，左側47.06%（8/17），右側52.94%（9/17）；術后間隔時間為3～24個月，82.35%（14/17）的SR發生在術后3～6個月（表1）。線結環直徑1～7 mm，中位數4 mm；70.59%（12/ 17側）線結環位于皮下淺層（圖 1），平均線結環直徑（3.0±1.0）mm，29.41%（5/17側）線結環位于皮下深部組織（圖2），平均線結環直徑（5.4±0.8）mm。76.92%（10/ 13）患兒有過敏史。拔除線結環后均無并發癥出現和無腹股溝斜疝復發。

表1 LH后13例患兒SR特征

圖1 皮下淺層線結環及直徑（男性患兒）

圖2 皮下深部組織線結環及直徑（男性患兒）

3 討 論

小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術是小兒外科醫生最常規使用的手術之一，因小兒腹股溝斜疝發病原因及機制，不可吸收線或絲線結扎未閉鞘狀突（疝囊）成為首選[2，7-8]，術后其相關并發癥時有發生，但系統報道縫線相關并發癥較少。自1993年Nagar[4]報道，小兒疝囊絲線結扎術后發生縫線肉芽腫以來，目前研究認為，該并發癥可能與編織的不可吸收絲線有關[5，9]，相反，也有報道稱縫線肉芽腫或膿腫與縫線無關[10]，故與縫線相關并發癥具體發病原因不詳。

本研究結果顯示，LH后SR發病率低至0.62%，與文獻報道一致[4，8]，但是SR發生側留下瘢痕，降低微創美容效果，降低患兒家屬滿意度；且76.92%的SR患兒有過敏史，提示具有過敏史患兒為SR高危人群。文獻報道也證實，線結肉芽腫發生可能與年齡、過敏史或肝功能異常有關，認為年齡越小，免疫應激反應越強烈[3，10]。82.35%的SR發生于術后3～6個月，提示縫線作為異質體，可能與機體免疫排斥反應有關。縫線的宿主反應時間取決于產品質量和低組織反應材料選擇[1]，盡管如此，一定程度的組織反應是人體免疫與炎癥系統對異質體的一種平衡，對于有過敏史患兒，可能因這種平衡被破壞而發病。

本研究結果顯示，SR發生時70.59%的線結環位于皮下淺層，線結環直徑較皮下深部組織較短，而29.41%線結環位于皮下深部組織，即原內環口體表投影進針處傷口出現局部紅、腫、痛、化膿反應，所有患兒在局部麻醉下取出線頭，傷口很快愈合。分析其他原因，作者認為：（1）此種并發癥多見于體質瘦小的患兒，尤其女孩，可能與瘦小兒皮下脂肪少而薄有關。（2）本組4例患兒傷口出現線頭異物反應與術中結扎內環口打結過多有關，此后經過摸索認為術中結扎內環口時，只要縫線無破損，打結牢靠，線結盡量不超過3個等措施，常能避免此并發癥發生。（3）腹腔鏡術后內環口縛結處有線結異物感在本組并不多見，可能與作者術中注意將線結埋于皮下有關[4]。

本研究結果提示，大部分患兒術后3～6個月拆除線結環，創口無需特殊處理，很快愈合，且無腹股溝斜疝復發病例，提示已結扎鞘狀突在術后3個月可能已經閉合，故推測可否在LH后3～6個月使用可吸收線進行結扎未閉鞘狀突，可能避免SR發生，這值得臨床醫生思考。

綜上所述，LH后3～6個月可發生SR，發病率低，可能與縫線材質或（和）宿主體質相關。拆除線結環后無腹股溝斜疝復發，但留下瘢痕影響微創美容效果，故可否在LH后3～6個月采用可吸收線結扎疝囊預防潛在并發癥值得思考。目前，最理想的通用縫線尚不存在[1]，因此，根據小兒腹股溝斜疝發病機制和解剖特征，需要小兒外科醫生行疝囊高位結扎術時適時地進行選擇和應用。本研究的不足之處是病例數太少和線結環未行細菌培養，有待后續深入研究。

[1]趙玉沛.普通外科縫合技術和縫線的發展歷史現狀和展望[J].中國實用外科雜志，2008，28（10）：789-792.

[2]Rosenberg J.Pediatric inguinal hernia repair：a critical appraisal[J].Hernia，2008，12（2）：113-115.

[3]Takahara K，Kakinoki H，Ikoma S，et al.Suture granuloma showing falsepositive findings on FDG-PET[J].Case Rep Urol，2013，2013：472642.

[4]Nagar H.Stitch granulomas following inguinal herniotomy：a 10-year review[J].J Pediatr Surg，1993，28（11）：1505-1507.

[5]Calkins CM，Peter SD，Balcom A，et al.Late abscess formation following indirect hernia repair utilizing silk suture[J].Pediatr Surg Int，2007，23（4）：349-352.

[6]Imamoglu M，Cay Ali，Sarihan H，et al.Paravesical abscess as an unusual late complication of inguinal hernia repair in children[J].J Urol，2004，171（3）：1268-1270.

[7]Giseke S，Glass M，Tapadar P，et al.A true laparoscopic herniotomy in children：evaluation of long-term outcome[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010.20（2）：191-194.

[8]王軍，周欣，羅正利，等.經臍雙孔法腹腔鏡治療小兒斜疝750例的療效評價[J].中華普通外科雜志，2006，21（6）：425-426.

[9]Nagar H，Kessler A，Graif M.The role of ultrasound in the diagnosis of stitch granulomas following paediatric herniotomy[J].Pediatr Radiol，1999，29（11）：803-806.

[10]Yamamoto N，Yamashita Y，Yoshiga D，et al.Occurrence of silk stitch abscess after surgery in patients with oral squamous cell carcinoma[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2013，18（4）：701-705.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.029

B

1009-5519（2015）16-2485-03

2015-04-01）

四川省教育廳基金資助項目（13ZB0245、12ZA050）。

何文飛（1982-），男，貴州銅仁人，碩士研究生，主要從事小兒外科臨床工作，E-mail：hewenfeigr@163.com。

王城（E-mail：wangchengemail@126.com）。