纖維支氣管鏡在治療難治性誤吸中的臨床應用

姚安貴，李夏渝

（1.重慶醫藥高等專科學校，重慶401331；2.重慶市第五人民醫院400061）

纖維支氣管鏡在治療難治性誤吸中的臨床應用

姚安貴，李夏渝

（1.重慶醫藥高等專科學校，重慶401331；2.重慶市第五人民醫院400061）

目的探討纖維支氣管鏡治療難治性誤吸的臨床療效。方法對2009年1月至2014年12月該院收治的86例誤吸患者應用纖維支氣管鏡檢查進行誤吸物吸取及灌洗，同時行有創呼吸機輔助通氣。結果86例患者救治成功率為100%，插管過程中無呼吸心搏驟停或者死亡病例，纖支鏡治療同時行有創呼吸機輔助通氣。術后1 h，86例誤吸患者呼吸、心率、經皮血氧飽和度及動脈氧分壓較術前改善明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。86例患者均取痰培養，陽性率為83.72%。結論經纖維支氣管鏡治療誤吸是安全有效的方法，療效肯定，值得臨床推廣應用。

支氣管鏡檢查；誤吸；血氣監測，經皮；灌洗

誤吸是導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的常見病因之一。誤吸性肺損傷所致的呼吸衰竭在臨床上具有很高的發病率和病死率[1]，及早清除誤吸物是改善氧合、降低病死率的關鍵。自1960年可彎曲纖維支氣管鏡被設計并應用于臨床開始，纖維支氣管鏡因其操作方便簡單，可深入下呼吸道進行吸痰、灌洗、取樣、注藥等操作，成為呼吸內科醫生診斷和治療氣道及肺部疾病的常用工具。為探討纖維支氣管鏡在誤吸治療中臨床療效，本文對本院2009年1月至2014年12月收治的86例經纖維支氣管鏡灌洗、吸痰治療的誤吸患者療效進行分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科、呼吸內科、神經內科、心血管內科、神經外科、胸外科收治的誤吸患者86例。病因：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者42例，腦卒中患者20例，腦創傷術后8例，冠心病、糖尿病長期臥床患者16例。

1.2 方法 對誤吸患者立即采用多功能監護儀行心率、呼吸、心電圖、血壓和血氧飽和度（經皮）監護，行血氣分析檢查。纖維支氣管鏡操作過程中如患者煩躁，可使用瑞芬太尼、異丙酚等靜脈麻醉藥（具有持續時間短、蘇醒迅速、恢復平穩、不良反應少等優點）泵入[2]，減少患者不適感及耗氧量。根據病情行經口或纖維支氣管鏡引導下氣管插管，操作過程中使用呼吸機輔助通氣。采用Olympus-FB-P40型纖維支氣管鏡，經鼻腔、氣管插管或氣管切開套管插入，充分進行誤吸物吸取后用0.9%氯化鈉溶液（每次20～30 mL）行肺泡灌洗直至灌洗液清亮，使用0.9%氯化鈉溶液灌洗液總量100～300 mL，回收灌洗70%～80%并留取灌洗液標本送涂片及培養檢查，最后注入慶大霉素160 000 U或阿米卡星0.4 g。操作時間一般控制在15～30 min。術后1 h對患者心率、呼吸、血氧飽和度（經皮和動脈血）再次評估。

1.3 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 插管情況 本文86例患者有41例經纖維支氣管鏡引導下氣管插管，其余病例順利由經口氣管插管或氣管切開套管插入纖維支氣管鏡，成功率為100%，插管過程中無呼吸心搏驟停或者死亡病例，纖維支氣管鏡治療同時行有創呼吸機輔助通氣。

2.2 術前、術后1 h患者指標改善情況比較 86例患者纖維支氣管鏡鏡下表現主要為氣管、支氣管黏膜不同程度充血水腫，可見胃內容物、痰液等。充分行誤吸物吸取并行肺泡灌洗，過程均順利，無病情惡化。經反復灌洗直到灌洗液變清亮，臨床癥狀改善，發紺緩解，肺部痰鳴音明顯好轉，術后1 h 86例患者呼吸、心率、經皮血氧飽和度及動脈氧分壓變化指標較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前、術后1 h患者指標改善情況比較（n=86）

2.3 痰培養陽性率 86例患者均送痰培養，陽性結果72例，陽性率為83.72%。

3 討 論

誤吸患者吸入的胃內容物、感染分泌物等物質可阻塞氣道、導致氣道痙攣，同時各種化學性刺激物引起支氣管黏膜充血和水腫，甚至黏膜上皮組織壞死脫落，嚴重者細支氣管或肺泡充血、水腫和出血，使肺呈現廣泛的炎癥性改變[3]，導致患者通氣及彌散同時障礙，出現頑固的低氧血癥[4]，9.0%～26.8%[5]可導致ARDS發生。急診纖維支氣管鏡對誤吸患者搶救有明顯優勢：（1）纖維支氣管鏡可行纖支鏡引導下急診氣管插管，與傳統的經口氣管插管比較采用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管具有微創、插管用時少、插管成功率高、耐受性好、便于口腔清潔、插管留置時間長[6-7]、可減少重癥患者相關的心血管系統不良應激反應[8]等優勢，在臨床上有較高的應用價值。（2）纖維支氣管鏡治療過程及使用氯化鈉溶液灌洗等操作，可增強患者咳嗽反射，利于誤吸物及分泌物排出。（3）纖維支氣管鏡直視下進行操作，能夠清晰地顯示氣管、葉段支氣管，有效行誤吸物吸取，并對病變肺段逐個進行灌洗，清除患者氣道內的胃內容物、感染分泌物等物質，并配合呼吸機共同作用下使患者低氧血癥緩解。本研究中，經過灌洗后86例患者呼吸、心率、經皮血氧飽和度及動脈氧分壓改善明顯，而其他研究表明纖維支氣管鏡吸痰明顯優于普通吸痰管吸痰[9]，纖維支氣管鏡吸痰為患者進一步治療爭取了時間。（4）纖維支氣管鏡是重要的檢查手段。本研究中經纖維支氣管鏡灌洗留取痰培養陽性率為83.72%，與其他文獻結果一致[10-11]，而普通方法所取痰標本的痰培養據文獻報道其陽性率在30%～60%，對比之下纖維支氣管鏡留取痰培養有明顯優勢；痰培養結果可指導臨床抗生素選用；纖維支氣管鏡肺泡灌洗液中可溶性晚期糖基化終產物受體（sRAGE）水平可作為評價COPD預后的一個指標[12]。（5）通過纖維支氣管鏡局部注入抗生素，能顯著提高病變部位的藥物濃度，可直接殺滅致病菌，提高治療效果[13]。應用纖維支氣管鏡局部注藥直接殺菌抗感染的同時可減少全身用藥劑量，避免大劑量全身用藥帶來的毒性反應[14]。

纖維支氣管鏡為有創性操作，可能發生血氧飽和度下降及刺激性的嗆咳、出血、心律失常等并發癥。有研究報道，因纖維支氣管鏡檢查致患者死亡的發生率為0.03%～0.05%[15]，所以對纖維支氣管鏡操作應揚長避短。操作體會：（1）嚴格掌握纖維支氣管鏡吸痰的適應證與禁忌證，術前醫患充分溝通。（2）操作規范、熟練，動作要迅速輕柔，操作過程中嚴密監測患者的心率、血壓和血氧飽和度等指標。（3）行纖維支氣管鏡操作時最好使用呼吸機輔助通氣或高濃度吸氧。（4）操作時間一般控制在30min以內。（5）誤吸物充分吸取后行灌洗，直到灌洗液變清亮為止，為避免灌洗液過多導致肺通氣、彌散功能進一步下降，灌洗液總量最好在300 mL以內。（6）灌洗液應該充分回收，回收量應超過灌洗總量的70%。

綜上所述，對于誤吸的患者，早期及時采用纖支鏡直視下去除氣道誤吸物，可迅速有效地改善氧合，控制肺部炎癥，為搶救患者贏得時間，是安全的、有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.023

B

1009-5519（2015）16-2473-02

2015-05-30）

姚安貴（1956-），男，重慶沙坪壩人，副教授，主要從事內科學方向研究；E-mail：yaoag2008@163.com。

李夏渝（E-mail：745353255@qq.com）。