終末期腎病患者殘余腎功能對維持透析治療預后的影響

羅鴻，班遵浦，陳彤，廖效竹

(遵義市第一人民醫院 血透室，貴州 遵義 563000)

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終末期腎病患者殘余腎功能對維持透析治療預后的影響

(遵義市第一人民醫院 血透室，貴州 遵義 563000)

目的 探討終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者透析開始殘余腎功能對維持性透析預后的影響。 方法 臨床納入維持性血液透析患者90例，根據透析開始時估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)水平的不同分為A組[≤5 mL/(min·1.73m2)，n=51]與B組[>5 mL/(min·1.73 m2) ，n=39]。觀察2組患者腎功能情況，對所有患者進行為期5年的臨床隨訪，觀察2組患者5年內死亡率、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(serum albumin，Alb)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)等指標。 結果 B組透析前尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿蛋白及尿肌酐等腎功能指標均優于A組(均P<0.05)。末次隨訪中A組患者Hb、Alb水平明顯低于B組，CRP水平明顯高于B組(均P<0.05)。A組5年內死亡率為43.14%，與B組的20.51%比較差異無統計學意義。心腦血管、肺部感染是導致患者死亡最主要的兩大原因，分別占死亡人數的50.00%、33.33%。 結論 終末期腎病患者透析開始殘余腎功能對判斷預后有重要的臨床意義， eGFR水平較低時，患者5年內死亡率較高，易出現心腦血管事件，營養狀況較差易感染。

終末期腎病；維持性血液透析；殘余腎功能；估計腎小球濾過率；預后

維持性血液透析是終末期腎病患者行之有效的治療方法，同時也是延續患者生命的治療方式[1]。關于血液透析的時機，目前國內外沒有較為統一的標準。1999年，美國國家腎臟基金會制定了K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南，建議腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<10.5 mL/(min·1.73 m2)時，即進行腎臟替代治療[2]。為進一步探討開始透析時eGFR對患者預后的影響，本研究對臨床90例接受維持性血液透析的患者進行了為期5年的隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入維持性血液透析患者90例，為2004年1月～2009年1月來遵義市第一人民醫院進行定期透析的病例。所有入組病例均為首次透析，對首次透析前患者的相關理化指標進行統計。根據透析開始時eGFR水平的不同分為A組與B組。A組eGFR≤5 mL/(min·1.73 m2)，B組eGFR>5 mL/(min·1.73 m2)。A組患者51例，B組患者39例。A組：男性32例，女性19例，年齡29～78歲，平均年齡(55.1±7.6)歲；B組：男性24例，女性15例，年齡32～77歲，平均年齡(54.5±7.3)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義。本試驗獲得患者知情同意，并得到本醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 透析前檢測2組患者腎功能相關指標。所有患者均進行臨床隨訪，每3個月進行1次，囑咐患者復查血生化指標。隨訪持續5年，第5年末結束或以患者死亡結束。每次隨訪的內容包括患者目前一般情況、血壓情況、體重指數(body mass index，BMI)等。主要復查的血生化指標包括：血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、C反應蛋白(CRP)等。血生化指標均清晨空腹抽取患者肘靜脈血5 mL，送檢驗部門進行相關指標的檢測。

2 結果

2.1 透析前2組患者腎功能比較 B組患者尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸、尿蛋白及尿肌酐(Cr)等腎功能指標均優于A組(P<0.05)，見表1。

表1 透析前2組患者腎功能比較±s )Tab.1 Comparison of renal function between two groups before ±s )

2.2 透析前后2組患者BMI、血壓水平比較 首次透析前及末次隨訪時，2組患者BMI水平差異均無統計學意義。首次透析前，2組患者收縮壓及舒張壓差異無統計學意義；末次隨訪時，A組收縮壓及舒張壓均明顯高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 透析前后2組患者BMI、血壓水平比較±s)Tab.2 Comparison of BMI and BP between two groups before and after ±s)

2.3 透析前后2組患者Hb、Alb、CRP水平比較 首次透析前，2組患者Hb、Alb、CRP水平差異均無統計學意義。末次隨訪時，A組患者Hb、Alb水平明顯低于B組(均P<0.05)，CRP水平明顯高于B組(P<0.05)，見表3。

組別例數Hb(g/L)透析前末次隨訪Alb(g/L)透析前末次隨訪CRP(mg/L)透析前末次隨訪A組51108.2±11.694.0±9.637.2±4.031.1±4.41.1±0.34.3±0.5B組39107.8±11.3104.5±11.136.9±4.835.9±4.51.2±0.31.9±0.2t—0.164.800.325.081.5728.27P—0.990.0010.800.0000.150.000

2.4 2組患者死亡率及死亡因素分析 5年內，A組死亡率為43.14%(22/51)，與B組的20.51%(8/39)比較差異無統計學意義(χ2=2.62，P>0.05)。死亡因素方面，心腦血管、肺部感染是導致患者死亡最主要的兩大原因，分別占死亡人數的50.00%、33.33%，見表4。

表4 維持性血液透析患者死亡原因分析(n=30)Tab.4 Analysis on cause of death in patients with maintenance hemodialysis(n=30)

3 討論

維持性血液透析是目前臨床上治療終末期腎病最常用的一種替代療法。以往研究認為，殘余腎功能(RRF)與維持性血液透析患者沒有較大的聯系。但是，隨著臨床研究的深入，目前統一的認識是，RRF對患者預后存在較大影響[3-5]。研究認為，只要患者還存在RRF，機體就可以對因尿毒癥產生的毒素、某些中分子物質以及小分子物質進行有效清除[6]。此外，RRF還能夠部分控制血容量，從而減少患者透析的時間以及頻率[7-8]。最新研究發現，RRF還能夠促進機體合成一定量的促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)以及活性維生素D3，從而較大程度上改善腎性貧血以及鈣磷代謝紊亂等并發癥[9-10]。因此，相對于沒有RRF的維持性血液透析患者，具有RRF的維持性血液透析患者生存狀況更好[11]。

本研究根據患者的eGFR水平進行了分組，其中B組RRF優于A組，將eGFR 5 mL/(min·1.73m2)作為RRF好壞與否的分界點。首先，本研究對2組患者透析前與末次隨訪前一般情況進行了比較。結果顯示，首次透析前及末次隨訪時，2組患者BMI水平差異均無統計學意義。首次透析前，2組患者收縮壓及舒張壓差異無統計學意義。但末次隨訪時，A組收縮壓及舒張壓均明顯高于B組(P<0.05)。說明RRF較好的患者，血壓水平更容易得到控制。不僅減少服用多種降壓藥帶來的藥物毒副反應，還預防心腦血管意外的發生。本研究中，A組患者5年死亡率為43.14%與B組的20.51%比較差異無統計學意義。對患者的死亡原因進行分析，本研究發現心腦血管意外是導致維持性血液透析患者死亡的主要原因，占總死亡人數的50.00%。高血壓是導致心腦血管事件發生的高危因素，而本研究中B組患者血壓能夠得到有效控制。說明對于臨床上的終末期腎病患者，應及早給予血透治療。

營養不良在維持性血液透析患者中較普遍。營養不良不但加重了各種并發癥發生的風險，還直接影響患者預后[12]。本文中2組患者腎功能比較，B組腎功能指標改善均優于A組(P<0.05)。對2組患者透析前后Hb、Alb水平比較結果顯示，首次透析前，2組患者Hb、Alb、CRP水平差異均無統計學意義；末次隨訪時，A組患者Hb、Alb水平明顯低于B組(P<0.05)。該結果顯示，隨著維持性血液透析時間的延長，患者Hb、Alb逐漸下降。而RRF較好的患者，由于尚存在一定的內分泌功能，因此可以一定程度上提高患者Hb、Alb水平，改善患者營養狀況。最近研究顯示，CRP以及其他炎癥因子與RRF的高低呈現明顯負相關，腎功能不全能夠導致機體炎癥介質合成的上升，并可以通過增強氧化應激而激活單核細胞，生成細胞炎癥因子[13]。本研究中，A組患者末次隨訪時CRP水平明顯升高，證實了上述觀點。而RRF較好的患者中，CRP水平雖然亦有一定程度的升高，但上升程度有限。本研究中，有33.33%的死亡患者死因是肺部感染，這與CRP水平存在較為密切的聯系，說明RRF較差的患者，感染的發生率較高。

綜上所述，終末期腎病患者透析開始殘余腎功能對判斷預后有著重要的臨床意義。開始透析eGFR水平較低時，患者5年內死亡率較高，易出現心腦血管事件，患者營養狀況較差，且更易受到感染的威脅。

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(編校：王儼儼)

Effect of residual renal function on prognosis of maintenance dialysis in patients with end-stage renal disease

LUO Guo-hong, BAN Zun-pu, CHEN Tong, LIAO Xiao-zhu

(Room of Hemodialysis, The First People’s Hospital of Zunyi, Zunyi 563000, China)

ObjectiveTo discuss the effect of residual renal function on prognosis of maintenance dialysis in patients with end-stage renal disease (ESRD).Methods90 cases of patients of maintenance hemodialysis were selected and divided into group A and group B based on different eGFR levels at the beginning of dialysis, 51 cases in group A of eGFR≤5 mL/(min·1.73 m2), while 39 cases in group B of eGFR> 5 mL/(min·1.73 m2).The renal function of two groups were observed，all patients underwent a five-year clinical follow-up and mortality rates, hemoglobin (Hb), serum albumin (Alb), C reactive protein (CRP) of patients in both groups were observed.ResultsThe renal function of urea nitrogen, serum creatinine, blood uric acid, urinary protein and urine creatinine in group B before dialysis was better than those in group A (allP<0.05).The Hb and Alb levels of group A were significantly lower than those of group B, while the CRP levels was significantly higher than that of group B (allP<0.05).The mortality rate of group A was 43.14%,compared with 20.51% of group B,and there was no significant difference.The two main reasons of death was cardiovascular and pulmonary infection, accounted for 50.00% and 33.33%, respectively.ConclusionResidual renal function of patients with ESRD before dialysis has important clinical significance for prognosis judgment.When eGFR level is lower before dialysis, the mortality rate of patients is higher in five years, prone to cardiovascular and cerebrovascular, with poor nutritional status, which is more vulnerable to infection.

end-stage renal disease; maintenance hemodialysis; residual renal function; estimated glomerular filtration rate; prognosis

羅囯鴻，女，本科，副主任醫師，研究方向：血液凈化，E-mail：luoguohongme@126.com。

R692

A

1005-1678(2015)06-0086-03