短暫性腦缺血發(fā)作時應(yīng)用CT灌注成像診斷對患者腦血流動力學(xué)改變的評價作用

古文熠，阮 兵，零剛新

（高州市人民醫(yī)院放射科，高州 525200）

短暫性腦缺血發(fā)作時應(yīng)用CT灌注成像診斷對患者腦血流動力學(xué)改變的評價作用

古文熠，阮 兵，零剛新

（高州市人民醫(yī)院放射科，高州 525200）

目的：探討CT灌注成像（SCTP）對于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）時腦血流動力學(xué)變化監(jiān)測的意義。方法：收集2013年1月-12月，我院收治的確診為TIA的患者24例，均接受SCTP檢查以及頭頸部CT血管造影（SCTA）檢查，測量局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（RCBF）、平均通過時間（MTT）以及達峰時間（TTP），以此評價腦血流動力學(xué)變化。結(jié)果：本組患者經(jīng)頭顱CT平掃均未見與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的病灶，CTP顯示17例患者的CT腦灌注成像存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)異常灌注區(qū)，包括13例前循環(huán)TIA以及4例后循環(huán)TIA；CTP腦灌注成像異常的前循環(huán)TIA患者中，MTT、rCBF及TTP均顯著高于健側(cè)對照區(qū)（P<0.05），而rCBV無明顯差異（P>0.05）；SCTA檢查顯示13例前循環(huán)血管病變，8例后循環(huán)血管病變，4例陰性。結(jié)論：SCTP檢查能夠準確評價TIA患者的血流動力學(xué)變化情況，結(jié)合頸部SCTA檢查對于TIA的病因診斷以及病情評估等具有重要意義。

CT灌注成像；短暫性腦缺血發(fā)作；血流動力學(xué)

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是一種因頸動脈或者椎-基底動脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫性血供不足，導(dǎo)致局灶性腦缺血性而誘發(fā)的短暫性、突發(fā)性以及可逆性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘，多在30min內(nèi)即可恢復(fù)，多無急性腦梗死表現(xiàn)，但癥狀持續(xù)時間超過2h者常存在輕度神經(jīng)功能缺損，經(jīng)MRI或CT可觀察到腦組織缺血征象［1］。關(guān)于本病的誘因目前尚未完全明確，主要認為與腦血管痙攣、血液流動力學(xué)障礙以及微栓子脫落等有關(guān)［2］。臨床癥狀分析是臨床診斷TIA的主要手段，腦CT灌注對于本病的診斷具有一定的價值，但尚缺乏客觀、可靠的腦血流動力學(xué)變化評價方法，且現(xiàn)有關(guān)于TIA前后循環(huán)病變研究較為少見［3］。本研究對24例TIA患者同時行CT灌注成像（SCTP）以及頭頸部CT血管造影（SCTA）檢查，旨在為臨床檢查和評價TIA血流動力學(xué)變化提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-12月，我院收治的擬診為TIA的患者24例，其中，男17例，女7例，年齡56-78歲，平均為（59.3±7.9）歲，14例為前循環(huán)TIA，10例為后循環(huán)TIA。臨床表現(xiàn)為短暫性意識障礙、暈厥以及高血壓等，均在24h消失。均符合TIA的臨床診斷標(biāo)準［4］：無神經(jīng)系統(tǒng)障礙遺留，均經(jīng)常規(guī)頭顱CT檢查除外顱腦出血病例，均無肝腎功能不全以及碘制劑過敏史。

1.2 方法

SCTP檢查：所有患者均接受SCTP檢查，儀器采用荷蘭飛利浦64排螺旋CT。常規(guī)進行頭顱橫軸位CT平掃，排除出血性腦血管疾病以后，進行SCTP檢查。經(jīng)CT平掃確診為橋腦平面，以此為中心后實施腦灌注掃描，層厚為8mm/4層，70mA，120kV。45ml非離子型對比劑碘普胺以雙筒高壓注射器注射，速率控制為3.5ml/s，數(shù)據(jù)采集時間為33s，延遲時間為5s，共采集原始圖像132幅。圖像均經(jīng)Vitrea 2.0工作站經(jīng)Ascend Fynamic CT Perfusion System軟件進行處理。以基礎(chǔ)灌注層面的上矢狀竇作為輸出靜脈，以大腦前動脈作為輸入動脈，獲取CT灌注參數(shù)圖以及時間（t）-密度曲線（TDS）。對于彩階圖顯示的灌注參數(shù)圖上的異常灌注區(qū)域內(nèi)，設(shè)置感興趣區(qū)（ROI），其中前循環(huán)TIA患者選擇顳葉或者額葉，后循環(huán)TIA患者選擇小腦或者枕葉，像素為90-100，并以中線作為中軸，由儀器軟件獲取鏡像ROI，同時對稱性地計算或記錄ROI的強化值、強化峰值以及灌注參數(shù)，包括局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（RCBF）、平均通過時間（MTT）以及達峰時間（TTP）。均連續(xù)測定3次后取平均值。

SCTA檢查：結(jié)束SCTP檢查以后，進行一站式頭頸部SCTA檢查，儀器與SCTP檢查相同。檢查范圍為主動脈弓直至頭頂部位。以團注追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)進行檢查，由機器自動調(diào)節(jié)參數(shù)mAs，140kV，流率為4ml/s。測量狹窄血管并進行臨床分級，分級標(biāo)準：Ⅰ級：狹窄率0%-29%，為輕度狹窄；Ⅱ級：狹窄率為30%-69%，為中度狹窄；Ⅲ級：狹窄率為70%-99%，為重度狹窄；Ⅳ級：狹窄率為100%，為閉塞。

1.3 圖像評價方法

SCTP以及SCTA圖像均由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行雙盲處理和閱片，準確記錄醫(yī)生的測量值并取平均數(shù)，設(shè)置健側(cè)對照區(qū)進行半定量分析。視CT灌注成像表現(xiàn)以及腦局部微循環(huán)變化程度科學(xué)腦梗死前分期：Ⅰ1期：MTT、rCBV及rCBF正常，而TTP延長；Ⅰ2期：rCBV正常或者輕度升高，rCBF正常或者輕度降低，MTT與TTP延長；Ⅱ1期：rCBV正常或者輕度降低，rCBF降低，MTT與TTP延長；Ⅱ2期：rCBV與rCBF降低，MTT與TTP延長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 SCTP檢查結(jié)果

24例患者均接受SCTP檢查，頭顱CT平掃均未見明顯病灶，14例前循環(huán)TIA患者中，13例的CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常，患側(cè)與健側(cè)rTTP、rCBF及rMTT具有顯著差異（P<0.05），而rCBV無明顯差異（P>0.05），見表1。10例后循環(huán)TIA患者中，有4例患者的CTP腦灌注圖異常，其灌注參數(shù)見表2，另6例患者均無小腦以及枕葉灌注異常表現(xiàn)。

表1 13例的CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常前循環(huán)TIA患者的灌注參數(shù)比較

表1 13例的CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常前循環(huán)TIA患者的灌注參數(shù)比較

組別 r T T P ( s ) r C B F ( m l / 1 0 0 g · m i n ) r C B V ( m l / 1 0 0 g · m i n ) r M T T ( s ) C T P灌注異常區(qū) 1 4 . 3 4 ± 0 . 5 9 5 6 . 5 1 ± 6 . 1 4 1 2 . 7 1 ± 2 . 3 3 4 3 . 3 5 ± 2 . 4 7健側(cè)對照組 1 0 . 7 2 ± 0 . 6 3 6 6 . 5 9 ± 8 . 5 7 1 3 . 0 4 ± 1 . 6 2 3 6 . 8 1 ± 4 . 2 0 t 1 4 . 5 8 3 -3 . 0 2 2 -0 . 3 8 1 4 . 2 4 5 P值 0 . 0 0 0 0 . 0 0 7 0 . 7 0 9 0 . 0 0 1

表2 4例CTP腦灌注圖像表現(xiàn)異常后循環(huán)TIA患者的灌注參數(shù)

2.2 SCTA檢查結(jié)果

SCTA檢查顯示13例前循環(huán)血管病變患者，其中，7例為頸內(nèi)動脈起始段狹窄，4例為大腦中動脈狹窄，2例為頸總動脈遠段狹窄；8例為后循環(huán)血管病變，其中，4例椎動脈起始段狹窄，1例基底動脈狹窄，3例大腦后動脈狹窄，其中有2例同時存在前后循環(huán)血管病變，包括1例為頸內(nèi)動脈起始段狹窄伴大腦后動脈狹窄和1例大腦前動脈狹窄伴大腦后動脈起始部狹窄；3例經(jīng)SCTA檢查呈陰性，其中1例為前循環(huán)TIA，2例為后循環(huán)TIA。21例存在血管病變患者中，16例為輕度狹窄，5例為中-重度狹窄，未見血管閉塞。

2.3 腦梗死前臨床分期

17例CTP腦灌注圖像異常者腦梗死前臨床分期：3例為Ⅰ1期，7例為Ⅰ2期，4例為Ⅱ1期，3例為Ⅱ2期。隨訪顯示，除Ⅱ2期患者中有1例在CT檢查后第7d發(fā)生腦梗死外，其余患者均正常。

3 討論

腦CTP成像主要是應(yīng)用監(jiān)測非離子型碘對比劑與各時間點CT增強值之間的線性關(guān)系變化來反應(yīng)腦血流動力學(xué)變化，同時以TDC曲線來反應(yīng)血流灌注參數(shù)，而CT血流灌注參數(shù)主要反應(yīng)了生理功能變化情況，故腦部CTP成像屬于功能性檢查［5］。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊脫落以及顱內(nèi)外腦動脈狹窄是誘發(fā)TIA的住院原因，且可能發(fā)展成為腦梗死［6］。趙焱［7］等認為，嚴重頸動脈顱外段狹窄是誘發(fā)TIA最主要的原因，認為腦血流動力學(xué)變化對于TIA的診斷具有重要意義。本研究中，14例前循環(huán)TIA患者中，13例CTP檢查顯示灌注異常，且灌注異常區(qū)域與健側(cè)對應(yīng)區(qū)的rCBF比例在0.5以上，認為本組TIA患者的腦灌注異常區(qū)域具有可逆性。14例前循環(huán)TIA患者中，13例經(jīng)CTA檢查顯示存在頸內(nèi)動脈狹窄，而這13例患者均存在CTP腦血流灌注異常，認為靜脈動脈血管狹窄是誘發(fā)前循環(huán)TIA的主要原因。而有1例前循環(huán)TIA患者經(jīng)CTA檢查未見血管病變，而其灌注參數(shù)顯示臨床分期為Ⅰ2期，可能是由于腦血管發(fā)生一過性痙攣等導(dǎo)致其血流動力學(xué)變化所致。13例經(jīng)CTP檢查顯示灌注異常患者的患側(cè)rTTP、rCBF及rMTT較健側(cè)顯著提高，而兩側(cè)rCBV無明顯差異，證實了TIA患者存在特征性腦血流動力學(xué)變化，但rCBV對于腦血流動力學(xué)變化的敏感性不足。故認為應(yīng)用CTP成像結(jié)合CTA呈現(xiàn)，充分分析前循環(huán)TIA患者的病情以及病因非常必要。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎底動脈TIA患者如未經(jīng)及時處理而發(fā)展成為椎基底動脈血栓時，死亡率可高達20%-30%，故早期準確診斷和干預(yù)治療非常重要［8］。本研究中，10例后循環(huán)TIA患者接受了CTP檢查，由于枕葉是基底節(jié)面中后部位循環(huán)的主要供區(qū)，故選擇枕葉進行CTP檢查［9］。CTP檢查結(jié)果顯示，4例檢出腦灌注異常，同時進行CTA檢查顯示，有3例為大腦后動脈狹窄，1例為基底動脈斑塊形成合并狹窄。腦灌注參數(shù)顯示，患者的MTT與TTP延遲，rCBV正常或輕度升高，rCBF輕度降低，提示該區(qū)域內(nèi)的灌注壓降低，主要通過毛細血管以及小動脈平滑肌代償性擴張以使血流動力學(xué)維持穩(wěn)定性，這與血流動力學(xué)異常引起TIA的觀點相符。4例椎動脈起始段狹窄患者并未見明顯灌注異常，可能是由于椎動脈對該部位血供影響較小的原因。有3例經(jīng)SCTA檢查呈陰性，也無腦灌注異常，認為可能是由于交感神經(jīng)興奮或者體位變化等引起循環(huán)缺血。綜合病例資料認為，后循環(huán)TIA可能是由多因素共同作用引起，應(yīng)用SCTP可評估患者的病情，并進行梗死前分期，結(jié)合SCTA檢查能夠定位臨床表現(xiàn)相關(guān)血管病變，這對于本病的病因診斷具有重要意義。

綜上所述，SCTP檢查能夠為TIA的診斷提供可靠血流動力學(xué)變化信息，聯(lián)合應(yīng)用頭頸部SCTA檢查有利于指導(dǎo)臨床診斷、治療決策以及療效評價，值得推廣應(yīng)用。

［1］譚琦，孫凌瑜，何國榮等.短暫性腦缺血發(fā)作的動態(tài)CT灌注成像與缺血再發(fā)作的關(guān)系［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（1）：5-9.

［2］李萍，張在人，趙雁鳴等.多層CT腦灌注成像與CT血管成像診斷頸動脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作［J］.實用放射學(xué)雜志，2009，25（8）：1079-1082.

［3］梁晨陽，王振常，鮮軍舫等.短暫性腦缺血發(fā)作時間與預(yù)后的CT灌注成像實驗研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（16）：2469-2472.

［4］程雪，王剛，張祥林等.CT灌注成像在急性缺血性腦血管病中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：2647-2648.

［5］李瑜霞，李永秋，劉素之等.短暫性腦缺血發(fā)作患者的CT灌注成像：前瞻性病例系列研究［J］.國際腦血管病雜志，2013，21（12）：881-885.

［6］包寧.CT灌注成像與經(jīng)顱多普勒超聲對后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（11）：20-21.

［7］趙焱，陶定波.CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（1）：50-56.

［8］陳婷，郭大靜，趙建農(nóng)等.全腦CT灌注成像在短暫性腦缺血發(fā)作中的初步應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33（23）：2512-2515.

［9］康孝理，許俊萍，姜丙全等.CT腦灌注成像在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（24）：28-30.

R816.1；R743.31

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.18

2014-10-10