腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀及思考

孫瑞梅　楊潔　奚艷　任艷鑫　李磊　趙留芳　李曉江

摘 要：目前，多方面原因?qū)е挛覈t(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷增多，醫(yī)患矛盾不斷升級，甚至發(fā)展為對醫(yī)務(wù)人員的人身傷害，其中醫(yī)患溝通不暢占主要因素。醫(yī)患溝通技能已成為醫(yī)學(xué)生必須掌握的核心能力，而腫瘤診治的特殊性又對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求。但對腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)現(xiàn)狀卻是理論脫離實際，又無統(tǒng)一的評價考核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)效果不盡人意。為提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)效果，該文根據(jù)國內(nèi)的培養(yǎng)現(xiàn)狀，借鑒國外的培養(yǎng)經(jīng)驗提出一些改革思路和建議。

關(guān)鍵詞：臨床實踐教學(xué) 醫(yī)患溝通技能 腫瘤醫(yī)學(xué) SEGUE量表

中圖分類號：R73-4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）02（a）-0217-02

隨著醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，患者在醫(yī)療活動中的參與越來越受到重視，醫(yī)患溝通的效果倍受關(guān)注。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在“福岡宣言”中指出醫(yī)生必須學(xué)會人際交流的技能，缺少共鳴（同情）的溝通應(yīng)視為同醫(yī)療技術(shù)不合格一樣，是醫(yī)生無能力的表現(xiàn)。2000年紐約中華醫(yī)學(xué)基金會（China Medical Board of New York.Hic，CMB）提出醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”（global minimal essential requirements in Medical Education，GMER）的七大技能，交流能力位居第三，而且被強調(diào)是醫(yī)學(xué)生的核心能力[1]。我國政協(xié)委員鐘南山教授曾說一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感和對病人的關(guān)愛之心外，更重要的是學(xué)會與他人溝通。

1 腫瘤患者醫(yī)患溝通的特殊性

2002年9月起，我國《醫(yī)療事故處理條例》開始實施，明文規(guī)定“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事實告知患者，及時解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”文中不僅明確醫(yī)患溝通是必然要求，而且明確了在醫(yī)療活動中醫(yī)方的告知責(zé)任，這從法律上確定了醫(yī)務(wù)人員須與患者交流溝通的法定要求。一方面，隨著我國法律制度不斷建全，醫(yī)療活動更加制度化、規(guī)范化、法律化，患者的維權(quán)意識也在不斷增強，對疾病的認(rèn)知權(quán)和知情同意權(quán)日益看重，對治療方案及檢查的選擇權(quán)等意識日趨增強。而另一方面，我國的醫(yī)療保障制度還不健全，加劇了醫(yī)患矛盾的發(fā)生、發(fā)展，甚至演變?yōu)獒t(yī)暴。近年來，患者或家屬對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身傷害的事件越來越多，給醫(yī)院、教師和學(xué)生帶來了巨大壓力，也引起社會的廣泛關(guān)注。2007年“兩會”期間，鐘南山曾說，在中華醫(yī)學(xué)會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通，不會溝通，溝通方式不恰當(dāng)，都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。

腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)以及今后的臨床工作中都將面對一個特殊群體——惡性腫瘤患者及其家屬。學(xué)生常面臨一些諸如“告之壞消息”、“臨終通知”、“病情進(jìn)展通知”、“破壞性、致殘性手術(shù)的通知”、“毒、副作用劇烈的放、化療通知”等具有很強腫瘤專業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景。目前，惡性腫瘤的治療效果還不盡人意，患者和家屬常常是忍受了治療痛苦和花費了高昂醫(yī)療費用后卻又面對治療無效、腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、病情惡化等沉重的打擊，使醫(yī)生在與患者溝通時也倍感壓力。因腫瘤患者的治療相對復(fù)雜、周期長、效果差，毒副作用強、會造成很多終生后遺癥，而醫(yī)療費用高昂，預(yù)后差，生活質(zhì)量低下等，再加上普通老百姓對惡性腫瘤的認(rèn)識存在較多局限，導(dǎo)致了腫瘤患者和其家屬承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，焦慮、緊張的情緒較其他病種患者更為嚴(yán)重，一方面表現(xiàn)出他們對醫(yī)生有更強的心理依賴，另一方面又容易對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，情緒會更加極端和矛盾，更易引發(fā)醫(yī)患矛盾，這對學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求和更大挑戰(zhàn)。如果學(xué)生與患者溝通達(dá)不到目的，更易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，也難以讓醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，會直接影響他們今后的臨床工作質(zhì)量和效率。因此，如何提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生的溝通能力的培養(yǎng)效果顯得更加迫切。

2 腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀

國外醫(yī)學(xué)教育一直非常重視醫(yī)患溝通，20世紀(jì)60年代就開設(shè)了“有效溝通策略”、“評估醫(yī)患關(guān)系處理方式對醫(yī)療結(jié)果的影響”、“了解與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的法律事宜”等課程，不僅強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力，而且還重視對學(xué)生的評價和考核。國外醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)、完整，而且內(nèi)容豐富，比如有“告之壞消息”、“臨終關(guān)懷”等等。我國醫(yī)學(xué)院校對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的規(guī)范性培養(yǎng)起步較晚，直到《醫(yī)療事故處理條例》實施后才逐步開設(shè)了《人際溝通交流技巧》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程。在這方面，南京醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等走在了全國前列，但也僅處于初步階段。我國培養(yǎng)學(xué)生溝通能力的教學(xué)方法單一、落后、脫離實際，以講解、討論、角色扮演法為主，教學(xué)效果不盡人意，而且多數(shù)院校并未設(shè)置專門針對醫(yī)患溝通課程的見習(xí)教學(xué)，學(xué)生對醫(yī)患溝通僅停留于理論認(rèn)識。事實上，臨床帶教教師也缺乏專門培訓(xùn)，更沒有具體科學(xué)規(guī)范的實踐方式和考核評價方法。臨床教師往往更注重對學(xué)生的臨床操作技能的培養(yǎng)，而忽略對學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，對培養(yǎng)學(xué)生溝通能力的研究更少，也缺乏一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來客觀、全面、立體地考核學(xué)生溝通能力水平。學(xué)生對自己的醫(yī)患溝通效果和標(biāo)準(zhǔn)也很茫然，表現(xiàn)出對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識不深，溝通技巧缺乏專業(yè)訓(xùn)練，對患者及家屬的需求缺乏理解和關(guān)注[2]，而專門針對腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)幾乎處于空白。

3 如何提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果

3.1 加強教師培訓(xùn)

首先應(yīng)提高腫瘤專業(yè)臨床教師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，其次應(yīng)：（1）提高教師對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識。醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)學(xué)信息是不對稱的，而部分教師自身卻對此認(rèn)識不夠，“見病不見人”的情況還普遍存，尚未轉(zhuǎn)變“以患者為中心”的理念，更缺乏對患者的人文關(guān)懷。醫(yī)患溝通雖是將醫(yī)學(xué)信息傳遞給患者和家屬，但也是醫(yī)患雙方情感的交流。如果忽視患者心理和情感的需求，缺乏對患者關(guān)懷，則難以達(dá)到醫(yī)患溝通目的。（2）提高教師的溝通技巧，注重中國禮儀和習(xí)俗。俗話說“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，腫瘤患者與自己醫(yī)生的交往往往長達(dá)幾年，更需要醫(yī)生的鼓勵、理解、關(guān)心來增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合醫(yī)生堅持治療。醫(yī)生如果沒把握好說話的語氣、聲調(diào)、面部表情和姿勢，忽略溝通對象和所在場合，對患者使用過于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語而又不作耐心講解說明，則溝通變成了單向信息傳遞，而不是雙向、互動的。（3）提高教師的業(yè)務(wù)能力。腫瘤專業(yè)的研究進(jìn)展較其他醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展更快，知識更新可謂日新月異，教師不加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，則不能對患者全面系統(tǒng)評估和介紹診療方案、治療可能存在的風(fēng)險意外、疾病的預(yù)后情況，也不可能滿意地解答患方所提出的疑問，難以獲得患方的信任，從而影響了溝通效果。加強腫瘤專業(yè)教師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高教師自身修養(yǎng)，使其自覺為創(chuàng)造“合作型的醫(yī)患關(guān)系”而努力，才能提高教師的醫(yī)患溝通能力教學(xué)水平。

3.2 設(shè)置腫瘤專業(yè)特色的醫(yī)患溝通見習(xí)課

醫(yī)患溝通具有很強的實踐性，教材中的理論要先融入到醫(yī)生的醫(yī)德理念中，對患者的需求給予關(guān)心和理解，再加上交談的技巧和禮儀，才能達(dá)到有效溝通，這其中包括了語言溝通和非語言溝通。學(xué)生需直接觀察和模仿教師與患者溝通時的言談舉止和與患者的互動過程，才能更好地掌握醫(yī)患溝通的要領(lǐng)。因此，學(xué)校應(yīng)在完成醫(yī)患溝通的教材內(nèi)容后，安排3～5次臨床見習(xí)，特別是腫瘤專業(yè)的醫(yī)學(xué)生更應(yīng)安排前述的各種腫瘤專業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景見習(xí)課。學(xué)生不僅可現(xiàn)場觀看和感受，還可直接參與溝通過程。教師可在見習(xí)課中有意識地引導(dǎo)學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與患者進(jìn)行討論，幫助學(xué)生學(xué)會觀察和理解患者的需求、想法、感受，同時也可讓學(xué)生幫助患者去理解醫(yī)生解釋說明的溝通內(nèi)容，學(xué)生通過討論和參與就非常容易理解怎樣的溝通才是信息雙向交流，才算有效溝通。一堂好的見習(xí)課，不僅可幫助學(xué)生將醫(yī)患溝通的理論應(yīng)用于實際，而且還增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更重要的是較快地提高了他們的醫(yī)患溝通能力，具有重大的現(xiàn)實意義。

3.3 引進(jìn)國外各類醫(yī)患溝通能力的評價標(biāo)準(zhǔn)

國外醫(yī)學(xué)院校早已經(jīng)建立起行之有效、通俗易懂的評價體系，大多能客觀評估學(xué)生的溝通能力，值得國內(nèi)借鑒。常用的評價量表有USMLE量表[3]、利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（Liverpool Communication Skills As sessment Scale，LCSAS）[4]、卡爾加里劍橋觀察指南（the Calgary Cambridge Observation Guide）[5]、卡拉馬祖共識申明（Kalamazoo Consensus Statement，KCS）[6]、AACS（Amsterdam attitude and communication scale）量表[7]等。這些評價表已經(jīng)逐步被國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校引入，通過應(yīng)用后證明對我國醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)均有不同程度效果，相對應(yīng)用和研究較多的是SEGUE（SEGUE Framework）量表。SEGUE量表是由美國西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等人[1]于2001年編制，主要用于美國醫(yī)學(xué)生溝通能力評估。SEGUE量表包括5個維度25個子項目，5個維度即準(zhǔn)備（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patient s perspective）、結(jié)束問診（end the encounter），5個維度的首字母組成SEGUE。SEGUE量表的25個子項目的排列順序與我們臨床醫(yī)患溝通的實踐過程基本一致，評分標(biāo)準(zhǔn)簡單，易于掌握，目前已成為北美地區(qū)培訓(xùn)和評價醫(yī)學(xué)生溝通技能最常用的指標(biāo)體系，具有很高一致性系數(shù)和測量者間信度效度，適用性強，可用于教學(xué)、評價以及科研。2006年中國醫(yī)科大學(xué)首次引進(jìn)該量表并進(jìn)行中文版修訂與試用[8]。國內(nèi)學(xué)者如蔣袆[9]、汪軼等[10]嘗試應(yīng)用此量表來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力，認(rèn)為應(yīng)用SEGUE量表來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力效果良好，學(xué)生進(jìn)步明顯。該文更推薦腫瘤專業(yè)醫(yī)患溝通教學(xué)首選此評價表，簡單明了，內(nèi)容全面，易于學(xué)習(xí)和應(yīng)用，而且可同時讓旁觀學(xué)生、考查教師、現(xiàn)場專家、溝通患者對應(yīng)試者進(jìn)行評價。評價表的最大優(yōu)點就是將醫(yī)患溝通的理論知識變成具體可實施的細(xì)則，教師和學(xué)生都有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生可自我評估，了解自己溝通過程中的不足，利于學(xué)生更快地進(jìn)步。

如何進(jìn)一步提高腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果還需做更多工作，比如：（1）目前我國應(yīng)用的評價量表都是從國外引進(jìn)的，盡管在國內(nèi)醫(yī)學(xué)生中通過了信度、效度、一致性等方面的評估，但如果能研究出國內(nèi)自己的醫(yī)學(xué)生評價量表，更加符合中國人的文化禮儀和意識形態(tài)，肯定具有更強的適用性。（2）可根據(jù)腫瘤專業(yè)的特色細(xì)化出腫瘤專業(yè)的醫(yī)患溝通評價量表，可更好地促進(jìn)腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生溝通水平的提高。這些工作都有待于醫(yī)方、患方、校方三方都共同提高對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識程度，某一方缺位都會影響這些工作的開展和完善。

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