脛骨中下段骨折合并后踝骨折的診治體會

李健偉，劉俊杰，陳能，何其泉，栗志輝

(廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院骨科，廣東 深圳 518067)

脛骨中下段骨折合并后踝骨折的診治體會

李健偉，劉俊杰，陳能，何其泉，栗志輝

(廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院骨科，廣東 深圳 518067)

目的 探討脛骨中下段骨折合并后踝骨折的發生機制、治療方案、漏診原因及應對方法。方法 深圳市南山區蛇口人民醫院自2011年1月至2013年12月收治脛骨中下段骨折患者56 例，其中合并后踝骨折17 例，包括術前漏診后踝骨折8 例，其中4 例術中發現，另外4 例術后復查CT發現。7 例采用髓內釘固定，10 例鋼板固定；后踝骨折采用鋼板固定10 例，拉力螺釘固定4 例，鋼板及螺釘固定1 例，另2 例采用踝關節背伸位石膏固定；腓骨骨折均未作處理。治療效果采用Olerud-Molander踝關節骨折療效評分系統進行評價。結果 本組病例脛骨中下段骨折合并后踝骨折發病率30.36%，漏診率47.06%，其中螺旋形脛骨中下段骨折合并后踝骨折發病率39.5%，17 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均(32±4.6)個月。所有患者均獲得骨性愈合，2 例保守治療患者術后復查踝關節正側位片示關節面對位欠佳，對線良好，其余病例關節面均對位對線良好。療效結果評價優良率88.2%。結論 脛骨中下段骨折合并后踝骨折發病率高，特別對于螺旋形脛骨中下段骨折，需要高度警惕合并隱匿性后踝骨折，建議常規行CT檢查；后踝骨折應解剖復位、堅強固定，對于手術治療本研究尚不能區別螺釘與鋼板的固定效果；如發生漏診，應及早處理，以免發生創傷性關節炎。

脛骨骨折；后踝骨折；漏診

脛骨中下段骨折合并后踝的隱匿性骨折，較為少見，尚未引起臨床醫生的足夠重視，由于其致傷機制特殊，漏診率較高，常導致創傷性關節炎的發生。深圳市南山區蛇口人民醫院自2011年1月至2013年12月收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者17 例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年1月至2013年12月收治成人未累及關節面脛骨中下段骨折56 例，其中合并后踝骨折患者17 例，均為閉合性骨折。其中男11 例，女6 例；年齡21～68 歲，平均(36±4.1) 歲。左下肢7 例，右下肢10 例。致傷原因：摔傷5 例，車禍傷4 例，扭傷8 例。螺旋形骨折15 例，斜形骨折2 例，2 例斜形骨折患者均為車禍傷。其中9 例術前即通過X線片(4 例)或CT(5 例)確診后踝骨折，4 例術中透視或直視下發現后踝骨折，4 例因術后復查X線片發現疑似后踝骨折，進一步復查CT確診后踝骨折。

1.2 治療方法 17 例患者均以脛骨中下段骨折為診斷收入院。其中，6 例因局部腫脹不明顯，于外傷后4～6 h內急診行手術治療，采用髓內釘固定4 例，鋼板固定2 例；其余11 例均為擇期手術，外傷至手術時間7～13 d，平均9.3 d，采用髓內釘固定3 例，鋼板固定8 例。后踝骨折采用鋼板固定10 例，拉力螺釘固定4 例，鋼板及螺釘固定1 例，另2 例采用踝關節背伸位石膏固定。腓骨骨折均未作處理。

1.3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿中上段預置止血帶，均驅血后上止血帶。髓內釘固定組，保持屈膝大于90°，取膝前方正中縱形切口，切開髕韌帶，于脛骨平臺下方約0.5～1.0 cm處開口，相對于脛骨軸線前傾10°插進導針，對骨折行軸向牽引并行手法閉合復位，維持骨折對位，C型臂X線機確定導針通過骨折遠端后，自8 mm開始逐步擴髓，擴至比所選髓內釘直徑大1 mm即可，插入主釘，安裝遠近端瞄準器置入遠近段鎖定各2枚。鋼板固定組，先采用手法復位或骨折斷端小切口有限切開協助復位，術中C型臂X線機透視達解剖復位后，在遠端或近端先作一個長約2～3 cm的皮膚切口，于深筋膜下骨膜外分離軟組織使形成軟組織隧道，然后在骨表面置入解剖鎖定接骨板。后踝骨折的固定，均采用脛骨后外側縱向切口，術中需要注意保護腓腸神經；向內牽開足拇長屈肌肌腹可暴露脛骨遠端內側部和脛骨遠端外側部，此時需注意保護動脈及其分支。顯露后踝骨折并解剖復位后，選用T型鋼板(或重建板)或1～2枚拉力螺釘從后向前固定，1 例患者采用鋼板及螺釘固定。其中有2 例后踝骨折輕度移位，行踝關節背伸位石膏固定。術后抬高患肢，脫水消腫治療，待疼痛減輕后指導進行膝、踝關節主動功能鍛煉。

2 結 果

本組17 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均(32±4.6)個月。其中脛骨中下段骨折合并后踝骨折發病率30.36%，漏診率47.06%，其中螺旋形脛骨中下段骨折合并后踝骨折發病率39.5%。所有患者均獲得骨性愈合。2 例保守治療患者術后復查踝關節正側位片示關節面對位欠佳，對線良好，其余病例關節面均對位對線良好。采用Olerud-Molander踝關節骨折療效評分系統[1]進行療效評定，其中優(91～100分)10 例，良(61～90分)5 例，可(31～60分)2 例，優良率88.2%。末次隨訪時患者踝關節活動范圍：背屈15°～40°，平均(20.1±5.6)°；跖屈27°～50°，平均(30.5±6.9)°。2 例患者出現淺表切口感染，經換藥及應用抗生素后痊愈。隨訪期間未發生內固定失效、骨折延遲愈合或不愈合等其他并發癥。

典型病例為一36 歲女性患者，高處墜落致右小腿扭傷，入院診斷：右脛腓骨中段斜形骨折(見圖1)，急診行脛骨髓內釘手術，術后攝X線片及CT檢查補充右側后踝骨折診斷(見圖2～3)，間隔第1次手術7 d后行二次手術，后踝骨折采取鋼板及螺釘內固定(見圖4)。

3 討 論

3.1 脛骨中下段骨折合并后踝骨折的發病機制 脛骨中下段骨折合并后踝骨折的損傷機制特殊，一種觀點認為這種聯合傷中脛骨骨折線多與后踝骨折連續，因此脛骨骨折的扭轉力直接向下延伸造成后踝骨折[2]。另一種觀點認為，小腿外旋造成脛骨螺旋骨折的同時，小腿三頭肌劇烈收縮，踝關節跖屈，距骨撞擊脛骨遠端后部造成后踝裂紋骨折所致[3-4]。還有的可能機制為下脛腓后韌帶受到較強內旋力的牽拉致后踝骨折[5]。目前臨床報道結果顯示，7 例脛骨下1/3骨折合并后踝骨折的病例中，脛骨骨折均為螺旋形骨折[3]。而有學者[6]對23具小腿標本進行的生物力學實驗結果顯示，在踝關節跖屈位無垂直負荷狀態下以及小腿前傾踝關節中立位在垂直負荷作用的狀態下可模擬出后踝骨折。綜合以上情況，結合本組病例中脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的發病率高達39.5%，扭傷及摔傷13 例，占76.5%，可以考慮脛骨中下1/3是脛骨骨干由三角形向四邊形移行的部位，外旋應力集中于此處，加之兩端施加的扭轉力使骨縱軸上剪切應力增大，形成螺旋形骨折，外旋應力繼續向下傳導，加之距骨的撞擊而發生后踝骨折。有觀點認為脛骨骨折合并的后踝骨折由垂直暴力引起[7]。筆者認為脛骨骨折合并后踝骨折需與Pilon骨折區別開來，前者損傷機制為踝關節旋前外翻時的間接扭轉損傷，為間接暴力所致，多為簡單骨折，而Pilon骨折為垂直暴力作用于踝關節致脛骨遠端關節面，暴力往往較大，骨折粉碎嚴重，因此二者的治療原則也不相同。

圖1 右脛腓骨術前正側位X線片

圖2 術后正側位X線片示骨折對位對線良好，同時發現右后踝骨折

圖3 術后三維CT重建示右后踝骨折， 骨折塊占踝關節面1/3以上

圖4 第2次術后正側位X線片示右脛腓骨并后踝骨折解剖復位

3.2 脛骨中下段骨折合并后踝骨折的治療 目前后踝骨折是否需要手術治療仍存在爭論，大多數學者認為，當后踝骨折塊的大小大于后踝骨折面的25%時，需手術固定骨折塊[8-9]。Van等[10]進行的一項系統性評價則表明，是否行手術固定與后踝骨折塊大小的關系并沒有定論。Fitzpatrick等[11]認為后踝骨折不僅使踝關節不穩，產生更大的剪切力，而且脛距峰值壓應力的分布發生了變化，因此考慮負重區的改變可能是導致創傷性關節炎的重要因素。Gardner等[12]報道由于下脛腓聯合后方韌帶附著于后踝骨折塊，因此通過固定后踝骨折可有效的恢復下脛腓聯合的穩定性，甚至優于下脛腓螺釘的使用。作者認為波及關節面的后踝骨折，無論后踝骨折塊大小，無論移位與否，均應進行固定。首先，正常直立行走時，踝關節承受的載荷可達身體重量的5倍，后踝骨折加重了脛距關節面的損傷，增加了距骨后脫位的傾向，因此，波及后踝的踝關節骨折較內外踝骨折功能預后更差，發生創傷性關節炎的概率明顯增加；另外，后踝為下脛腓后韌帶的附著點，后踝骨折不僅影響踝關節的穩定性，也影響下脛腓聯合的穩定，并且由于韌帶的牽拉而影響骨折的愈合，最終導致骨關節炎的發生。因此，作者認為波及關節面的后踝骨折，均應解剖復位并堅強內固定。對于內固定方法的選擇，李永舵等[13]認為后踝骨折塊波及關節面小于25%時采用拉力螺釘內固定能提供良好的穩定性，大于25%時采用鋼板支撐固定是一種更有效的固定方法，可滿足早期功能鍛煉的需要。

對于后踝骨折內固定的選擇，目前普遍認為螺釘和鋼板固定各有優缺點，但臨床療效相當[14]。螺釘固定具有微創的特點，且能達到有效固定效果，但從生物力學角度來看，鋼板固定具有生物力學上的優勢，有利于早期功能鍛煉。結合本組病例，兩種內固定臨床療效差異無統計學意義。我們建議對于穩定的后踝骨折可采用拉力螺釘固定，可減少組織創傷，而后踝骨折為粉碎性、后踝骨折大小超過關節面的1/3、后踝骨折線比較長、閉合復位不能成功的后踝骨折等情況，則選用鋼板固定，以獲得更牢固的固定，使患者早期進行功能鍛煉。

3.3 漏診原因分析 由于脛骨下段骨折合并的后踝骨折多為簡單骨折，臨床漏診率較高，侯志勇等[3]報道7 例脛骨中下段骨折合并后踝骨折，其中5 例發生漏診。本組病例也有8 例漏診，其中4 例術中發現后踝骨折，4 例術后確診后踝骨折。究其原因，作者認為有以下幾個方面：a)臨床醫生對于脛骨中下段骨折合并后踝骨折的認識不足；b)由于脛骨中下段骨折合并后踝骨折特殊的損傷機制，使后踝骨折多為簡單的隱匿性骨折，臨床醫生更多地關注更明顯的脛骨骨折，而忽略了后踝骨折；c)基層醫院缺乏高質量的X線片，無CT等設備，加之后踝骨折本身的閱片難度較大，也導致了漏診率的升高。

針對以上問題，我們認為應該提高臨床醫生對該疾病的認識，包括受傷機制及診斷、治療方法，加強問診及專科檢查能力培養。特別是對于螺旋形脛骨中下段骨折，不能遺漏跨關節查體。另外，應加大基層醫院投入，對于有條件的醫院，脛骨中下段骨折應常規行踝關節CT檢查，以避免漏診。本組病例中4 例為術后復查X線片發現疑似后踝骨折，進一步行踝關節CT最終確診后踝骨折。考慮為手術創傷致后踝無移位骨折轉為移位骨折。通過本組病例回顧，我們認為對于脛骨中下段骨折，特別是螺旋形骨折，有必要常規行踝關節CT檢查，以降低漏診率，協助確定完善的治療方案，提高臨床療效。

脛骨中下段骨折合并后踝骨折致傷機制特殊，病情復雜，處理不當易導致踝關節骨關節炎的發生，應該引起臨床醫生的高度重視。對于脛骨中下段骨折，應加強問診及專科檢查，常規行踝關節CT檢查，以避免漏診后踝骨折。后踝骨折一旦確診，需解剖復位、堅強固定，早期行功能鍛煉。對于后踝骨折內固定的選擇，尚無證據證明螺釘或鋼板固定的優劣，需根據骨折類型等具體情況加以選擇。

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深圳市衛生計生系統科研項目(201402137)

1008-5572(2015)04-0360-04

R683.42

B

2014-08-25

李健偉(1980- )，男，主治醫師，廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院骨科，518067。