關節鏡下經股骨內側髁足跡中位點單束重建后交叉韌帶

陳勁，鐘華*，肖剛，張木春，阮國強，鄭榮，黃艷，岑怡彪

(1.廣東省湛江中心人民醫院骨三科，廣東 湛江 524000；2.廣東省廉江市人民醫院骨二科，廣東 廉江 524400)

關節鏡下經股骨內側髁足跡中位點單束重建后交叉韌帶

陳勁1，鐘華1*，肖剛1，張木春1，阮國強1，鄭榮1，黃艷1，岑怡彪2

(1.廣東省湛江中心人民醫院骨三科，廣東 湛江 524000；2.廣東省廉江市人民醫院骨二科，廣東 廉江 524400)

目的 探討關節鏡下采用經股骨內側髁足跡中位點定位股骨隧道單束重建后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)的手術方法與臨床療效。方法 自2010年6月至2013年1月收治的26 例后交叉韌帶損傷患者，其中男17 例，女9 例；年齡23～48 歲，平均年齡32.5 歲。關節鏡下清理后交叉韌帶殘端顯露足跡，離子刀標計出足跡的前外側束與后內側束之間中點，后叉股骨隧道定位器定位于足跡中點，鉆取股骨隧道，采用單束異體脛前肌腱或自體腘繩肌腱，股骨端采用懸吊鋼板或界面螺釘，脛骨端采用界面螺釘固定。術后采用Lysholm和IKDC評分標準進行膝關節功能評分。結果 本組26 例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。Lysholm評分由術前的(63.08±4.56)分提高到術后1年(93.43±3.35)分；IKDC評分由術前的(46.8±5.4)分提高到術后1年(87.5±2.9)分，無重建失敗及術后感染等并發癥。結論 采用關節鏡下經股骨內側髁足跡中位點單束重建后交叉韌帶的手術方法并配合正確的功能鍛煉，具有創傷少、操作簡單、手術時間短、術后康復效果好等優點。

關節鏡；后交叉韌帶；韌帶重建

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)作為膝關節最強大的韌帶，是膝關節重要的穩定結構。重建PCL可防止關節內其他結構的繼發性損傷，阻止關節退變，恢復膝關節正常的運動力學。關節鏡下重建Ⅲ度后交叉韌帶損傷是當前的首選方法。但當前尚沒有一種理想的廣泛被接受的關節鏡下PCL重建手術方式[1]，如手術方法、重建移植物、最佳固定方法等都存在爭論。筆者對本院骨科自2010年6月至2013年1月收治的26 例Ⅲ度后交叉韌帶損傷，采用關節鏡下股骨內側髁足跡中位點單束重建取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年6月至2013年1月，收治的26 例后交叉韌帶損傷患者，其中男17 例，女9 例；年齡23～48 歲，平均年齡32.5 歲。其中PCL損傷18 例，PCL合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷7 例，PCL合并內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷1 例。陳舊傷3 例，急性傷23 例(5～10 d)；重建材料使用自體腘蠅肌腱5 例，異體肌腱21 例。車禍傷21 例，運動傷5 例。

1.1.1 病例納入標準 根據外傷史、臨床查體和MRI診斷為Ⅲ度后交叉韌帶損傷；愿意接受關節鏡微創手術；術中關節鏡檢查確診后交叉韌帶完全性損傷。

1.1.2 病例排除標準 診斷為單純Ⅰ～Ⅱ度后交叉韌帶損傷；重度膝關節骨關節炎；嚴重心腦腎基礎疾病；手術切口部位感染。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉，仰臥位，標準關節鏡入路，按順序探查膝關節腔各個腔室，確診前后交叉韌帶損傷程度，清理增生滑膜及后叉股骨與脛骨殘端暴露股骨止點足跡。修整編織同種異體肌腱，如取自體腘蠅肌腱則膝關節屈曲約90°，在脛骨結節內側緣1～2 cm行約3 cm縱行切口，找到半腱肌、股薄肌用取腱器完整取出，測量肌腱長度、粗細、并進行修整，如股骨端用界面螺釘固定，則對折兩條肌腱使其保持長約13 cm，然后用2#聚乙烯線編織縫合兩端約4 cm成單束，并保留適當長度牽引線，生理鹽水浸泡后包在濕鹽水紗布中備用。后叉脛骨隧道定位器放置好后，用與移植肌腱直徑相近的空心鉆鉆取脛骨隧道，注意保護后方的血管、神經結構。后叉股骨隧道定位器放置于前外側束與后內側束的中點位置，從外向里鉆取股骨隧道，刨削系統清理關節腔干凈，兩隧道穿入牽引鋼絲后，從前外側入口置入編織好的肌腱，拉入股骨與脛骨隧道。根據編織縫線部分是否全部進入隧道作為安放滿意的標記，先采用合適大小的界面螺釘固定股骨端，如股骨端采用懸吊鋼板則根據標準技術操作，反復屈伸膝關節脛骨隧道內肌腱，無明顯移位后采用合適大小的界面螺釘固定脛骨端。檢查重建后交叉韌帶的位置、張力、穩定性及有無撞擊，徹底沖洗關節腔(見圖2)，依層縫合切口，彈力綁帶加壓包扎。

1.3 術后康復 術后根據Ⅰ類切口的抗生素使用原則使用抗生素預防感染，適當消腫、止痛治療。使用下肢角度鎖定支具固定患肢在0°～30°，并盡早進行股四頭肌功能鍛煉防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成，4周后調整為支具角度 0°～90°，以后每周增加15°，6～8周后配戴支具下地，3個月后恢復日常活動，1年內避免劇烈運動。

1.4 統計方法 采用Lysholm及國際膝關節評分委員會評分(international knee documentation committee，IKDC)標準對術前及術后1年的膝關節功能恢復情況進行評價。Lysholm評分：共有8項，包括跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分)，滿分為100分[2]。IKDC評分分為癥狀、功能和體育活動三個部分，總分為100分[3]。

2 結 果

對所有病例進行隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。結果顯示關節鏡下經股骨內側髁足跡中位點單束重建后交叉韌帶的手術方法，使用國際通用的膝關節Lysholm評分和IKDC評分標準進行術前和術后1年隨訪關節功能評分比較(見表1)，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后1年膝關節功能明顯改善。

表1 術前術后關節功能評分分)

3 討 論

目前國內外對關節鏡下重建后交叉韌帶尚存在很多爭論，主要集中在手術方法、重建移植物、最佳固定方法等方面[4]。經脛骨隧道的單束重建，是模仿PCL相對更強大的前外側束，股骨隧道起點的位置位于股骨內側髁的外側壁正常PCL的前外側束的解剖附著點處。雙束PCL重建使用兩個股骨隧道，目的是重建原PCL功能性解剖上的前外側束和后外側束，雙束PCL重建理論上更能恢復正常膝關節的生物力學。國內學者張其亮等[5]進行了關節鏡下異體跟腱單雙束重建后交叉韌帶的隨機對照研究，結果表明無論單雙束重建，術后18個月與術前比較功能明顯改善，但單雙束重建兩種術式在術后18個月比較無統計學差別。國內外學者研究表明雙束重建操作復雜，失敗率高，雙束重建與單束重建相比無任何優勢[6]。筆者研究的關節鏡下經股骨內側髁足跡中位點單束重建后交叉韌帶，股骨隧道起點的位置位于前外側束和后外側束的中點位置，生物力學上兼顧了前外側束和后外側束的功能，手術操作簡單，術后功能恢復好。單束與雙束重建誰優誰劣，可能更多的是取決于術者的手術經驗和習慣，更多的支持證據還需等待國內外學者的大樣本隨機對照試驗和生物力學研究。近年來隨著數字醫學技術的發展，計算機輔助導航下膝關節后交叉韌帶重建使隧道定位具有更高的準確性和可重復性[7]，更符合正常的膝關節生物力學性能，應該是未來發展的方向。

[1]馮大源，陳崇民.關節鏡下取自體腘繩肌雙股骨隧道后交叉韌帶重建術臨床應用[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，1(13)：155-156.

[2]Fu FH，Harner CD，Vince KG.Knee Surgery[M].Philadelphia：Williams&Wilkins，1994：278.

[3]Higgins LD，Taylor MK，Park D，etal.Reliability and validity of the International Knee Documentation Comm-ittee (IKDC) Subjective Knee Form[J].Joint Bone Spine，2007，74(6)：594-599.

[4]鄧貴全，譚海濤，陸儉軍，等.關節鏡下后交叉韌帶重建的研究進展[J].微創醫學，2011，6(2)：152-154.

[5]張其亮，滕學仁.關節鏡下異體跟腱單雙束重建后交叉韌帶的隨機對照[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(31)：5747-5750.

[6]Bergfeld JA，Graham SM，Parker RD，etal.A biome-chanicalcomparison of posterior cruciate ligament reconstructions using single-and double-bundle tibial inlay techniques[J].Am J SportsMed，2005，33(7)：976-981.

[7]熊健斌，韋慶軍.計算機輔助導航下膝關節后交叉韌帶重建的現狀和展望[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(43)：8104-8108.

湛江市財政資金科技專項競爭性分配項目(2012C030211)；*本文通訊作者：鐘華

1008-5572(2015)04-0353-03

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2014-07-28

陳勁(1971- )，男，副主任醫師，廣東省湛江中心人民醫院骨三科，524000。