錨釘固定重建髕股韌帶治療中的失誤分析

任民，李旭升，甄平，李慎松

(蘭州軍區蘭州總醫院關節外科，甘肅 蘭州 730050)

錨釘固定重建髕股韌帶治療中的失誤分析

任民，李旭升，甄平，李慎松

(蘭州軍區蘭州總醫院關節外科，甘肅 蘭州 730050)

目的 分析錨釘縫線固定法重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位脫位的技術失誤。方法 自2009年3月至2013年3月收治復發性髕骨關節脫位患者21 例，其中男10 例，女11 例；年齡15～40 歲，平均20 歲。無固定型脫位17 例，固定型脫位4 例。脫位發生2～10次。關節鏡下采用自體肌腱雙束重建內側髕股韌帶，髕骨止點用縫線固定并錨釘加強，股骨止點用擠壓釘固定。結果 患者均獲隨訪，隨訪時間12個月。術后2 例髕骨再脫位，2 例屈膝受限。17 例膝關節活動正常，無髕骨不穩。結論 內側髕股韌帶重建治療復發性髕骨脫位的失敗病例主要表現為術后屈膝受限和髕骨再脫位，易發生在術前固定型脫位的病例上。

復發性髕骨脫位；內側髕股韌帶重建；關節鏡

目前治療復發性髕股關節脫位常用的術式可分為內側髕股韌帶重建、髕骨兩側支持帶調整、脛骨結節髕腱止點截骨內移等。內側髕股韌帶止點重建法有肌腱-骨錨釘縫線固定[1-2]、肌腱穿骨隧道懸吊固定以及擠壓釘固定，三種固定方法各有優弊。筆者采用錨釘-縫線減張縫合法重建髕股內側韌帶髕骨止點，腱穿骨隧道、擠壓釘固定重建股骨止點的手術，治療復發性髕骨脫位取得了較好的效果，但是同時也發現了失敗的病例，對此進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年3月至2013年3月收治復發性髕股關節脫位患者21 例，其中男10 例，女11 例；年齡15～40 歲，平均20 歲。無固定型脫位17 例，固定型脫位4 例。既往脫位發生2～10余次。17 例髕骨內推Ⅰ～Ⅱ度，4 例髕骨內推小于Ⅰ度，術前X線提示骨骺閉合，均初次治療。

1.2 手術方法 手術由同一手術團隊完成。關節鏡下用射頻刀將外側支持帶縱向松解，切透至深筋膜[3]，并沿髂脛束與股外側肌間隙分離[4]至髕上2指處。取自體半腱肌裁長，兩端分別用縫線編織(擬固定在股骨重建股止點)，留肌腱中段不編(擬固定在髕骨內緣重建髕止點)。將髕骨內緣4等分，中點與中上1/4交界點之間橫行預埋錨釘1枚，以錨釘入點為中心，將肌腱中段緊貼髕骨內緣，用愛惜邦不可吸收縫線固定3針，針距0.5 cm，錨釘自帶縫線再繞縫合點外圍1周，略緊于縫合張力打結。股骨止點選為股骨內側髁的高點與大收肌結節之間的中點[5]。牽引肌腱兩端編織線，使兩股肌腱穿過髕內側支持帶深淺層之間的軟組織隧道，并等張下牽入股骨隧道。屈膝 30°內推髕骨回歸滑車中心，0°～90°范圍內活動膝關節，調整牽拉力使髕骨在屈膝30°～45°位有2 mm橫向活動度。助手維持該牽引力，再次關節鏡觀察下屈膝0°～30°范圍內調整張力[6-7]，達到髕股匹配度良好，用略粗隧道直徑1號的可吸收擠壓螺釘固定。

1.3 術后鍛煉 膝關節康復鍛煉術后即刻進行，髕骨內推，固定在伸膝位下地負重，可調式膝支具保護下小于45°開始屈膝，4周屈膝過90°直至正常。

1.4 術后評價 術后次日、第6周、第12個月行屈膝30°X線軸位、CT觀察髕股關節匹配情況[8]。CT測量錨釘尖距髕骨外緣距離，增大大于3 mm則提示髕骨外移。

2 結 果

21 例術后髕骨不穩的癥狀均消失，11 例術后不同程度的發生了伸膝無力，主要發生在最大伸膝的-15°～0°范圍內，有些術后出現股內側肌萎縮。行股內側肌專項訓練和股四頭肌鍛煉，3個月后伸膝恢復正常。術后次日CT和X線軸位見：21 例髕骨位置較術前均不同程度內移，18 例髕股關節匹配良好，1 例髕股關節間隙內窄外寬、髕骨略內旋，2 例髕骨偏外，錨釘位置正常。屈膝大于120°的19 例，屈膝小于90°的2 例。6周后的隨訪中2 例相繼復發髕骨不穩，其中1 例嚴重者再次形成固定性脫位。

失敗病例：屈膝小于90°的2 例和復發髕骨不穩的2 例術前均為固定性脫位的病例。屈膝小于90°的2 例術前髕骨內推為Ⅰ～Ⅱ度，術后CT見1 例髕股關節匹配良好，但股骨隧道入口偏高；1 例髕股關節間隙內窄外寬、髕骨略內旋(見圖1)。復發髕骨不穩的2 例術前髕骨內推為Ⅰ°，術后CT見髕股關節匹配不佳，髕骨偏外，之后外移加重，其中1 例股骨隧道入口偏前，發生髕骨內緣骨質劈裂，錨釘拔出(見圖2)。

圖1 CT示髕骨過度內移、內旋，下蹲受限

圖2 CT示股骨隧道偏前、偏高，錨釘拔出，髕骨脫位復發

3 討 論

錨釘-縫線減張縫合法對髕骨止點的固定方式具有操作簡便、不受髕骨發育條件影響的優點，是一種軟性固定和剛性固定相結合的方式。錨釘固定是一種剛性固定，錨釘自帶的不可吸收縫線質韌、抗拉力強、無彈性，借助錨釘螺紋旋入骨質后的把持力產生固定的力量，固定后過大的抵抗拉力不會發生縫線的延長，而只會發生錨釘從骨質中的拔出。在縫線編織縫合固定的基礎上在其外圍繼續利用錨釘自帶縫線打結進行加強，其外圍打結要略緊、張力稍高，可以對縫合口的縫線起到減張作用。在固定早期錨釘承擔關節屈曲時產生的髕骨向外的抵抗拉力，以達到保護組織愈合的作用。后期隨著組織之間愈合產生連接纖維，將最終對抗髕骨向外脫出。在此期間，錨釘縫線可能因組織吸收形成些許松弛，但又會形成和縫合口等張的狀況，協同發揮對抗髕骨外脫的力量。目前經隨訪發現，筆者的方法治療非固定型脫位是安全可靠的。

對失敗病例進行分析，可以得到以下經驗教訓。對術前髕骨內推Ⅰ～Ⅱ度，采用外側支持帶松解，術中容易出現牽拉髕骨內移過度，造成髕骨內旋以及髕股內側間隙變窄。髕股韌帶股骨止點定點偏高，容易出現髕骨下降過程中韌帶過緊。股骨止點定點偏前，容易出現髕骨內旋，屈膝時髕股內側間隙壓力過高產生膝痛。以上情況均可引發屈膝受限的問題。對年齡偏大、長期髕股關節不穩的患者，容易合并髕骨內緣骨贅增生，手術時可能誤將骨贅當做骨質，導致錨釘打入骨質中過淺，而在骨贅中把持力不足，引起錨釘拔出。對術前髕骨內推小于等于Ⅰ度的，常因術中髕外側松解不夠導致術后再脫位。對術前滑車發育不良、膝外翻大于15°形成固定性脫位的，髕骨內移后Q角將更大，屈膝時產生的髕骨外脫力較大，容易將內側重建結構拉松導致再脫位。

筆者總結的對策是調整重建的髕股韌帶張力時，注意肌腱張力過緊及髕骨過度內移易致術后屈膝困難。屈膝 30°稍加髕骨內推力即可維持髕骨正確位置，如感內推緊張，則說明松解不夠，繼續外側松解。麻醉肌肉松馳下屈膝，一定要能輕松過90°，否則術后恢復屈膝將很困難。關節鏡下在0°～30°經內外側入路觀察髕骨與股骨滑車內外間隙對等，否則可能形成匹配良好的假象，單純經外側入路觀察可能髕骨內移不夠，單純經內側入路觀察可能造成內移過度。同時一定在屈膝45°～60°位觸及髕骨向外有少許活動度。術中一定要反復試，如果二者不可同時兼顧，寧可髕骨內移不足，也要保證髕骨活動度。對于術中的骨贅，不主張切除至正常骨質顯露后再打錨釘，因為關節囊的一部分附著在髕骨內緣的骨贅上，切除骨贅無疑會破壞關節囊和內側支持帶的完整性和張力。在顯露髕內緣骨質時，要保留附著在其上的關節囊和內側支持帶一定的厚度。將錨釘埋入髕骨內緣骨質1.5 cm以上，將大為增加錨釘在骨中的把持力。為避免術后出現嚴重的伸膝無力，操作時勿沿股外側肌和髂脛束間隙向近端分離太多，慎沿股外側肌和股直肌之間分離，以免股外側肌張力下降過多引起松弛。為避免股內側肌松弛過多[9-10]，術中肌腱需經內側支持帶中層建立的隧道穿到股骨止點，再縱行縫2～3針將肌腱上束與支持帶隧道及股內側肌遠端腱膜緊縮縫合，以提高股內側肌張力。對于術前滑車發育不良、膝外翻大于15°形成固定性脫位的，必要時聯合應用髕腱脛骨止點內移術。

[1]王浩宇，王成海，王飛，等.半隧道骨橋固定和錨釘縫合固定雙束解剖重建內側髕股韌帶治療髕骨脫位的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(16)：1607-1612.

[2]張磊，李智堯，劉勁松，等.異體肌腱雙束解剖重建內側髕股韌帶治療髕骨脫位[J].中國修復重建外科雜志，2010，24(1)：100-103.

[3]葉俊武，吳青，陳路，等.關節鏡輔助下手術治療成人習慣性髕骨脫位[J].實用骨科雜志，2011，17(2)：111-113.

[4]黃旭，馬韌石，谷貴山，等.股骨滑車發育不良的影像學表現[J].實用骨科雜志，2011，17(2)：47-56.

[5]王飛，陳百成，康慧君，等.單束等長重建和雙束解剖重建內側髕股韌帶的臨床研究[J].中華外科雜志，2010，48(12)：891-895.

[6]黃旭，馬韌石，谷貴山，等.股骨滑車發育不良的影像學表現[J].實用骨科雜志，2011，17(2)：47-56.

[7]LaPrade RF，Engebretsen AH，Ly TV，etal.The anatomy of the medial part of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(10)：2000-2010.

[8]范濤，紀斌平.髕股關節不穩定癥的影像學診斷與治療[J].實用骨科雜志，2007，13(9)：532-534.

[9]Senavongse W，Amis AA.The effects of articular，retinacular，or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability：a biomechanical study in vitro[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(4)：577-582.

[10]Goh JC，Lee PY，Bose K.A cadaver study of the function of the oblique part of vastus medialis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(2)：225-231.

1008-5572(2015)04-0351-03

R684.7

B

2014-07-10

任民(1975- )，男，主治醫師，蘭州軍區蘭州總醫院關節外科，730050。