帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折

宋烜，張天浩，陳羽，子樹明，謝晶晶，李博，姚兵，陸驊

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院骨科，上海 202150)

帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折

宋烜，張天浩，陳羽，子樹明，謝晶晶，李博，姚兵，陸驊

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院骨科，上海 202150)

目的 探討帶襻鋼板結合微型鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折臨床療效。方法 對20 例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折采用帶襻鋼板結合微型鋼板治療，男12 例，女8 例；年齡26～56 歲，平均(38.6±10.2) 歲。高處墜落7 例，交通事故5 例，摔倒8 例。觀察手術時間、骨折愈合時間和關節功能恢復情況。結果 20 例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均8.5個月；手術時間30～60 min，平均(45.2±11.5) min；骨折愈合時間(90.6±5.1) d。肩關節功能按改良Karlsson標準評定，優18 例，可2 例。結論 帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折具有功能恢復好的優點，是治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折較為理想的方法。

帶襻鋼板；微型鋼板；NeerⅡ型；鎖骨遠端骨折

鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，而鎖骨遠端骨折在其發生率中占 12%～21%[1]。按照 Neer分型[2]，Ⅱ型骨折因喙鎖韌帶斷裂為不穩定骨折，通常需手術治療，其術式較多，臨床療效各異。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發癥也較多[3-5]，尤其是術后肩關節疼痛嚴重影響患肢功能的恢復。筆者在應用帶襻鋼板重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位[6]的基礎上于2012年1月至2013年9月用帶襻鋼板重建喙鎖韌帶結合微型鋼板固定鎖骨遠端骨折部位治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折20 例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組20 例，男12 例，女8 例；年齡26～56 歲，平均(38.6±10.2) 歲。高處墜落7 例，交通事故5 例，摔倒8 例。均為新鮮Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，其中合并有其他損傷4 例。受傷至手術時間1～5 d。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，仰臥位，患肩墊高。沿鎖骨遠端作弧形切口，從鎖骨遠1/3至肩鎖關節，顯露鎖骨遠段，探及斷裂之喙鎖韌帶，捫及喙突，用手指鈍性分離至喙突基底，于基底垂直鉆孔，直徑4.5 mm，再于其上方對應的鎖骨上鉆孔，直徑4.5 mm，手指壓緊鎖骨復位骨折后，測深尺測量深度，以選用合適長度襻的Endobutton。用5號Ethibond 線穿過襻鋼板孔備用，把帶有5號Ethibond 線的襻鋼板用逆行法從喙突基底穿過后，牽拉纖維襻從鎖骨骨隧道拉出，處于拉緊狀態下將另1 枚Endobutton(預先去除其自身帶有的纖維襻)從纖維襻下方穿過，用絲線穿過鋼板孔后，打結固定Endobutton，錐狀束重建完成，同時完成骨折的初步復位。于鎖骨遠段Endobutton 鋼板外側另鉆一孔，將備用的5號Ethibond 線引出后拉緊打結，重建斜方韌帶。進一步復位骨折后選取1枚大小合適的T型微型鋼板固定鎖骨遠端骨折部位。

1.3 術后處理 術后第1天開始進行肩關節鐘擺樣鍛煉及被動前屈、后伸、外展鍛煉(可口服消炎止痛藥緩解疼痛)。1周后開始主動前屈、后伸、外展肩關節鍛煉。門診定期復查，指導患者功能鍛煉。

2 結 果

2.1 療效評定標準 改良Karlsson等[7]標準評定療效，優：肩部無疼痛，外觀無畸形，肩關節活動無障礙，肌力無減弱，X線片示骨折解剖復位。可：肩部輕度疼痛，肩關節活動輕度障礙，自覺肌力減弱，X線片示骨折復位稍差。差：肩部疼痛，肩關節活動明顯障礙，肌力減弱，X線片示骨折復位差。

2.2 療效評定結果 手術時間30～60 min，平均(45.2±11.5) min。切口均一期愈合，術后10～14 d拆線。20 例患者均獲隨訪，時間6～18個月。骨折愈合時間(90.6±5.1) d，肩關節功能按改良Karlsson標準評定，優18 例，可2 例；其中1 例襻長度稍長導致骨折復位稍差，另1 例因活動時肩關節出現輕微疼痛致關節活動輕度障礙；無感染、血管神經損傷、骨不愈合或延遲愈合等并發癥發生。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖2 Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折骨折愈合后X線片

3 討 論

NeerⅡ型骨折因喙鎖韌帶斷裂，為不穩定骨折，近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠折端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩端分離，保守治療效果不理想，常常會導致骨不連，因此常需手術治療。其術式較多，傳統的治療方法有：克氏針固定、克氏針加鋼絲張力帶固定、螺絲釘固定、鋼絲捆綁固定、喙突螺釘固定等，臨床療效各異。目前仍無公認的金標準，如何找到一種簡單、有效、經濟且并發癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的難題。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發癥也較多：如術后肩關節疼痛，肩峰下磨損、撞擊，肩峰下創傷性關節炎，鎖骨鉤部和肩關節軟骨面直接接觸導致關節活動受限、術后脫鉤、鎖骨應力骨折等[3-5]，尤其是術后肩關節疼痛嚴重影響患肢功能的恢復。

隨著現代骨科學的發展，治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折應重建損傷的韌帶。早期的重建手術是喙肩韌帶轉移術，但Moinfar等[8]通過生物力學研究證明：喙肩韌帶的強度不及喙鎖韌帶，并不是重建喙鎖韌帶的理想材料。隨著組織工程學的發展，發現帶襻紐扣鋼板完全符合目前提倡的非剛性、彈性方式固定原則，通過它可以分別對喙鎖韌帶的錐形韌帶和斜方韌帶進行解剖重建。Struhl[9]首次報告了運用Endbutton和愛惜邦縫線重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，該裝置的張力強度和剛度均超過正常人體喙鎖韌帶結構的40%。有文獻報道使用雙Endbutton治療鎖骨遠端骨折取得了良好的療效[10]。但僅用雙Endobutton治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，只是重建了喙鎖韌帶而對骨折部位沒有采取任何內固定，因此僅是把NeerⅡ型轉變成了NeerⅠ型，手術后仍需要長時間外固定，不利肩關節功能的恢復，并有發生骨不連的風險。筆者用Endobutton重建喙鎖韌帶同時使用微型鋼板固定鎖骨遠端骨折部，鎖骨遠端骨折可得到更好的固定，能有效減少骨不連的風險。

喙鎖韌帶斷裂是引起NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的病理基礎。喙鎖韌帶對鎖骨遠端骨折的穩定有十分重要的作用，Endobutton結合微型鋼板法系喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束的重建，更符合生理性的重建，使鎖骨遠端獲得立體結構穩定。術后肩鎖關節及鎖骨的生理特性及力學特性與生理狀態一致。這是患肩術后能早期獲得良好功能的原因。這一方法不干擾肩峰下間隙，不出現肩峰下磨損、撞擊，不影響肩關節的活動。Endobutton法喙鎖韌帶重建強度可靠，襻的強度足可抵抗肩關節活動所產生的張應力，加上微型鋼板固定骨折，所以術后能進行早期肩關節功能鍛煉。本組20 例患者經隨訪，肩關節功能優18 例，可2 例。無骨不愈合或延遲愈合等并發癥發生。

Endobutton在應用時注意事項：a)鎖骨遠端與肩峰構成肩鎖關節。肩鎖關節的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉。肩鎖關節的穩定主要依賴韌帶保持，上下方向的穩定依靠喙鎖韌帶，水平方向穩定依靠肩鎖韌帶、關節囊以及三角肌、斜方肌的腱性纖維。斜方肌、三角肌分別附著于鎖骨遠端上半及后半部的前后方，在內固定及韌帶重建完成后要給予認真修復，重建肩鎖關節周圍軟組織復合體的完整性。b)Endobutton的襻長度選擇要合適。如果稍長則可在襻穿過鎖骨孔后利用鋼板旋轉襻，使得其長度縮短至合適為止，用絲線結扎固定鋼板使襻旋轉的圈數不減退即可維持其合適的長度。本組有1 例襻長度稍長，日后導致骨折復位稍丟失，功能評分為可。c)喙突鉆孔時要用手指或骨膜剝離器保護喙突基底部遠側，以避免血管神經損傷，鎖骨遠端鉆孔時需稍偏前，應當在鎖骨前中1/3 處。鎖骨骨孔位置對于鎖骨骨折對合有很大影響。d)要用骨膜剝離器將喙突下方的骨膜、軟組織及擴大骨隧道時產生的骨碎屑剝離干凈，使置入的帶襻鋼板緊貼喙突骨質，以免日后因骨膜軟組織磨損而發生韌帶松弛，同時也能減少帶襻鋼板對骨膜的刺激。e)手術操作熟練后可以利用該鋼板替代鎖骨側的襻鋼板，使得該微鋼板起到雙重作用，這樣可以減輕患者的經濟負擔。

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1008-5572(2015)04-0346-03

R683.41

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2014-07-18

宋烜(1965- )，男，主任醫師，上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院骨科，202150。