經皮微創鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折47 例

王保棟，劉春海，崔凱，孟銳銳，毛建廣

(山東省高青縣人民醫院骨科，山東 淄博 256300)

經皮微創鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折47 例

王保棟，劉春海，崔凱，孟銳銳，毛建廣

(山東省高青縣人民醫院骨科，山東 淄博 256300)

目的 探討經皮鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折的手術方法和臨床療效。方法 自2011年2月至2014年4月，應用鎖定型解剖鋼板及經皮微創方法治療鎖骨骨折47 例，其中男38 例，女9 例；年齡16～59 歲，平均45 歲。全部為閉合性骨折。粉碎骨折34 例，橫形骨折5 例，斜形骨折8 例。結果 47 例患者均獲隨訪，時間9～12個月。骨折均臨床愈合，時間8～13周。按孫新宏等療效評價標準評價，優38 例，良8 例，差1 例。結論 經皮鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折具有創傷小、固定可靠、骨折愈合率高等優點，是一種較理想的治療方法。

鎖骨骨折；經皮微創；鎖定型解剖鋼板；內固定

鎖骨骨折在臨床上十分常見，其中中段骨折約占鎖骨骨折總數的80%，并多為粉碎性骨折[1]。保守治療鎖骨中段骨折的不愈合率為4.5%～15%[2]。內固定治療已為大多數患者和醫師所接受，但無論髓內固定或各種鋼板內固定均有一定的失效和骨不愈合情況發生。筆者自2011年2月至2014年4月應用鎖定型解剖鋼板及經皮微創方法治療鎖骨骨折47 例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者共47 例，男38 例，女9 例；年齡16～59 歲，平均45 歲。全部為閉合性骨折。粉碎骨折34 例，橫形骨折5 例，斜形骨折8 例。傷后至手術時間1～7 d。

1.2 手術方法 手術在頸叢阻滯麻醉下進行。復位方法：a)患者仰臥手術臺，頸肩后正中放適當墊子使鎖骨靠自身重量向后牽拉，同時助手將患側上肢向外上牽拉，術者用拇指及示指摸清并捏住兩骨折斷端向前牽拉，或近側骨折端向前下側牽拉遠側骨折端向后上推頂使骨折復位，復位后X線片透視，大多數骨折可達理想復位；b)若復位不理想，可在X線片透視下用布巾鉗經皮鉗夾牽拉復位。固定方法：于鎖骨外側端沿鎖骨上緣切一2 cm縱行切口，直達鎖骨，然后用鈍圓頭骨膜剝離器沿鎖骨向近端于皮下剝離并放置解剖型鎖定鋼板，一般鋼板不少于7孔，X線片透視檢查骨折復位及鋼板放置情況，保證骨折兩端不少于2枚鎖定螺釘；c)骨折及鋼板位置均滿意后用相同的解剖型鎖定鋼板作為體外標識，于骨折近段鋼板近端1、2孔間做一長1 cm切口，可用布巾鉗通過兩切口進一步牽拉復位或鉗夾鋼板與鎖骨臨時固定，用細克氏針探查擬用釘孔是否在鎖骨最大徑并適當調整鋼板，通過直視及牽拉鉆孔并擰入2～3鎖定螺釘，骨折遠端2 cm切口可在直視下擰入2～3枚鎖定螺釘，沖洗縫合后于外側切口放置橡皮引流條引流。

1.3 術后處理 術后患肢三角巾懸吊4周。術后當天即可開始肘、腕和手的活動，不限制內外旋，但在頭2～3周內避免患側上肢前舉超過90°，4周后開始主動肩關節功能鍛煉，8周開始完全自主活動。

2 結 果

47 例均獲得隨訪，時間9～12個月。切口全部愈合，愈合時間8～13周，無內固定失效病例。參照孫新宏等[3]療效評價標準評定：優38 例，良8 例，差1 例，優良率為97.87%。

典型病例為一52 歲男性患者，左鎖骨粉碎性骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 鎖骨骨折閉合復位內固定的選擇 鎖骨為一“S”形彎曲的管狀骨，連接肩胛骨與胸骨，位置表淺，全長均可觸及，中1/3是內、外兩端的移行交接部，直徑較小，僅有鎖骨下肌及薄層胸大肌腱膜附著，而且正處于兩個相反弧形凸起的交匯處，是鎖骨力學的薄弱點。當軸向負荷作用于彎曲的鎖骨時，會形成一剪式應力，因此在中1/3處容易造成骨折。鎖骨遠端軟組織較豐厚且靠后，而近端位置靠前方且軟組織菲薄，易于經皮下建立隧道及自遠端向近端放置解剖型鎖定鋼板固定，另外，鎖骨骨折不必完全達解剖復位，畸形愈合也不會影響肩關節的功能[4]。

圖1 左鎖骨粉碎性骨折術前X線片

圖2 左鎖骨粉碎性骨折術后X線片

圖3 手術切口縫合后效果

3.2 鎖定型解剖鋼板的選擇 內固定治療鎖骨骨折的方法很多，常見的固定方法有克氏針/斯氏針、鈦制彈性髓內針、帶螺紋鋼針、重建鋼板、解剖鋼板及解剖型鎖定鋼板等。單純用克氏針治療鎖骨骨折雖然在經濟上具有優勢，但是不能控制旋轉，易發生松動、滑脫、骨折塊分離，導致畸形愈合或骨不連，針尾滑出刺激皮膚致易引起感染，有時甚至損傷胸膜、肺葉[5]，現已較少應用或僅用于橫行骨折。單螺紋或雙螺紋斯氏針松動、退出等情況雖少見，但仍需骨折端切開復位固定，剝離骨膜和軟組織，破壞骨的血運[6]。鈦制彈性髓內針可以行閉合復位微創治療，但僅能應用于OTA分類為A型或B型的骨折[7]。重建鋼板或解剖鋼板固定牢固，能有效的控制旋轉，可早期功能鍛煉，但固定時需要剝離軟組織和骨膜，對骨折血運造成一定的破壞，影響骨折愈合[8]。解剖型鎖定鋼板功能像內固定支架，鎖定頭螺釘在鋼板內的堅強把持力，使骨折二期移位引起的螺釘松動和拔出極少見[9]；且鎖定解剖型鋼板不需要按照骨的形狀精確塑形，釘孔安裝套筒易于把持和控制方向位置，為皮下隧道放置鋼板創造了有利條件。

3.3 手術體會 a)復位技巧：主要靠體位，患側上肢向外上牽拉及用手指或布巾鉗牽拉復位。術中可根據X線透視情況增厚或減少墊子的厚度及向外上牽引的程度，若用布巾鉗復位一定要注意鉗夾組織的深度以剛好繞過鎖骨后緣或鉗夾住鎖骨為度，或于骨折遠近端切口后直視下鉗夾牽拉復位，以免損傷鎖骨下血管、神經和肺組織。不要過度牽拉致骨折斷端分離。碎骨塊通過手法推壓復位，不過度追求解剖復位。b)鋼板固定的注意事項：鋼板置于鎖骨上緣，符合力學的張力帶原則[10]。鋼板通過的隧道一定要沿鎖骨方向及在皮下，如此可保留骨折端的血運；鋼板不要再進一步折彎塑形，因解剖型鋼板一般都與鎖骨外形相匹配，只要復位良好，不需要再塑形；骨折遠近端至少有2枚鎖定螺釘固定在鎖骨的最大徑上，最好骨折遠近端各使用3枚螺釘固定；固定的過程中也可通過螺釘進一步復位，靠近骨折端的釘孔盡量不使用皮質骨螺釘固定，以減少對鋼板下軟組織的壓迫。

總之，在BO理論指導下，應用經皮微創鎖定型解剖鋼板內固定治療鎖骨骨折，切口小、不剝離骨折端肌肉和骨膜，保護了骨折端血運，無需追求解剖復位，具有創傷小、穩定性好、可早期功能鍛煉、并發癥少、骨折愈合快等優點，適合臨床推廣應用。

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[2]黃公怡，劉長貴，溫建民.現代創傷骨科學[M].上海：第二軍醫大學出版社，2007：19.

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[4]張長青.專家解答骨折診治[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2005：62-63.

[5]李文生.克氏針內框架式固定治療鎖骨骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(3)：349-350.

[6]張明勇，郭衛春.鎖骨雙螺紋斯氏針的研制與臨床應用[J].臨床骨科雜志，2013，16(4)：445-446.

[7]唐劍飛，羅叢風，安智全，等.鈦制彈性髓內針固定鎖骨中段骨折的療效[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：324-326.

[8]張文文，楊建文，胡小永，等.手術治療不穩定型鎖骨中段骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：345.

[9]Rüedi TP，Buckey RE，Moran CG.骨折治療的AO原則[M].危杰，劉璠，吳新寶，等譯.上海：上海科學技術出版社，2010：242-243；421.

[10]呂平成，杜小云.解剖鋼板與克氏針內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折比較[J].臨床骨科雜志，2010，13(1)：115.

1008-5572(2015)04-0344-03

R683.41

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2014-09-04

王保棟(1966- )，男，副主任醫師，山東省高青縣人民醫院骨科，256300。