人工腫瘤假體重建治療肱骨干惡性腫瘤

崔林江，馬偉，曲成明，李寧，修樹毅，孫濤

(青島市中心醫(yī)院骨科，山東 青島 266042)

人工腫瘤假體重建治療肱骨干惡性腫瘤

崔林江，馬偉，曲成明，李寧，修樹毅，孫濤

(青島市中心醫(yī)院骨科，山東 青島 266042)

目的 探討人工腫瘤骨干假體在肱骨干惡性腫瘤切除重建保肢治療中的應(yīng)用及可行性。方法 回顧分析自2012年1月至2013年12月共診治肱骨干惡性腫瘤4 例，男2 例，女2 例；年齡20～72 歲，平均45.6 歲。骨髓瘤1 例，肺癌肱骨干轉(zhuǎn)移病理性骨折2 例，腎癌肱骨干轉(zhuǎn)移腫瘤假體置換術(shù)后松動(dòng)1 例。均采用瘤段截除人工腫瘤骨干假體置換重建手術(shù)治療。結(jié)果 4 例患者隨訪6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。4 例均無(wú)腫瘤原位復(fù)發(fā)，無(wú)假體松動(dòng)及假體周圍骨折。4 例MSTS肢體功能評(píng)分18～26分，平均21.8分。結(jié)論 人工腫瘤骨干假體在肱骨干惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌治療中是一種可供選擇的手術(shù)方式。

人工腫瘤骨干假體；肱骨干；惡性腫瘤；轉(zhuǎn)移癌；重建

肱骨干是骨與軟組織原發(fā)惡性腫瘤的常見(jiàn)發(fā)病部位之一，也是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位，占骨轉(zhuǎn)移癌的5%～8%[1]。肱骨近端腫瘤占肱骨腫瘤絕大多數(shù)，肱骨干部位發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)，但肱骨干侵及范圍遠(yuǎn)比肱骨近端更大。目前，臨床上對(duì)于肱骨干腫瘤多采用病灶清除骨水泥填塞、鋼板或髓內(nèi)釘固定。近年來(lái)，人工節(jié)段性腫瘤骨干假體在肱骨干腫瘤廣泛切除后保肢重建中得到應(yīng)用與發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少見(jiàn)，筆者自2012年1月至2013年12月共診治肱骨干惡性腫瘤4 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4 例肱骨干惡性腫瘤患者，男2 例，女2 例；年齡20～72 歲，平均45.6 歲。骨髓瘤1 例，肺癌肱骨干轉(zhuǎn)移病理骨折2 例，腎癌肱骨干轉(zhuǎn)移腫瘤假體置換術(shù)后松動(dòng)1 例。1 例術(shù)前病灶穿刺活檢及化驗(yàn)檢查證實(shí)，3 例ECT證實(shí)為孤立轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前均完善X線片、CT、MRI、同位素骨掃描(ECT)等輔助檢查，確定腫瘤累及髓腔內(nèi)范圍及髓外軟組織情況，精確計(jì)算出肱骨干截除腫瘤后殘存長(zhǎng)度及髓腔直徑，準(zhǔn)備好相應(yīng)腫瘤骨干假體，其中1 例應(yīng)用皮質(zhì)外鋼板聯(lián)合固定。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，患肢外展，取上臂前外側(cè)弧形手術(shù)切口，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，劈開(kāi)肱肌，顯露出病灶。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，切除手術(shù)活檢針道軟組織，電刀標(biāo)記肱骨干解剖標(biāo)志，截除肱骨干病灶。10%高滲生理鹽水沖洗創(chuàng)面，細(xì)致止血。肱骨干遠(yuǎn)近端依次擴(kuò)髓，填充骨水泥，將訂制腫瘤骨干假體插進(jìn)肱骨干遠(yuǎn)近端，螺釘扭緊固定，把持固定至骨水泥凝固，維持好肱骨力線，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，依次縫合，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

4 例患者隨訪6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。4 例均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)假體松動(dòng)及假體周圍骨折。4 例MSTS肢體功能評(píng)分[2]18～26分，平均21.8分。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 腎癌肱骨干轉(zhuǎn)移術(shù)后假體松動(dòng)

圖2 術(shù)后X線片示肱骨中下1/3節(jié)段假體及聯(lián)合鋼板位置良好

3 討 論

3.1 惡性骨干腫瘤切除重建保肢治療 1970年以前惡性骨腫瘤的常規(guī)治療是截肢。目前，輔以新輔助化療和介入治療等多模式治療的保肢手術(shù)是治療的主要方向。保肢治療的原則是確保在延長(zhǎng)生命的基礎(chǔ)上保留肢體、緩解疼痛、改善肢體功能及提高生活質(zhì)量。大多數(shù)患者在有機(jī)會(huì)切除腫瘤后，通過(guò)各種重建來(lái)保留肢體，對(duì)于骨干的惡性腫瘤，重建包括自體骨移植(游離腓骨和帶血管蒂腓骨移植[3-6]，瘤段骨滅活再植[7-8]、同種異體骨移植[9-11]及骨干假體置換[12-16]等方法。異體骨移植并發(fā)癥主要有骨不連、移植骨骨折和感染，術(shù)后第1年為1%，術(shù)后3年骨折為19%，骨不連為11%～30%。瘤段骨滅活再植適用于骨質(zhì)破壞不嚴(yán)重、骨強(qiáng)度損害不明顯的四肢腫瘤。人工腫瘤骨干假體置換在近幾年中應(yīng)用較多，其遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

3.2 肱骨干病理骨折 病理骨折是肱骨干原發(fā)性惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活自理能力，生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)患者的治療成本也在增加。因此，評(píng)價(jià)骨質(zhì)破壞程度及骨折風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。1989年，Mirels等[17]回顧性研究了38 例患者的78處長(zhǎng)骨骨轉(zhuǎn)移癌病變后制定了Mirels′評(píng)分系統(tǒng)，以量化病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。與以往的研究不同，Mirels從骨腫瘤病變部位、疼痛程度、放射學(xué)類型、腫瘤大小等4個(gè)不同方面評(píng)估，從而建立起一個(gè)更可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，Mirels認(rèn)為該評(píng)分大于或等于9分時(shí)就可以進(jìn)行手術(shù)治療。同時(shí)，國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者也認(rèn)為只要腫瘤直徑大于骨干直徑50%或骨皮質(zhì)破壞超過(guò)2.5 cm時(shí)就可以進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定。

3.3 無(wú)菌性松動(dòng) 無(wú)菌性松動(dòng)是假體重建主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0%～56%。主要是在手術(shù)后2年左右，分析其原因可能有：a)瘤段截除后剩余骨干髓腔過(guò)短，不能有效固定骨干假體，一般認(rèn)為剩余骨干長(zhǎng)度不能小于5 cm，否則加用皮質(zhì)外鋼板聯(lián)合固定，本組病例中有1 例應(yīng)用；b)骨干假體兩端有長(zhǎng)柄分別插入遠(yuǎn)近端髓腔，增加了假體松動(dòng)的可能性，而且肱骨干遠(yuǎn)端髓腔是逐漸變寬的；c)上肢主要功能是屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)，上肢長(zhǎng)期受到肱二頭肌的縱向牽拉力及旋前旋后的力量作用，更增加了骨干假體的松動(dòng)可能性；d)術(shù)中截除骨干長(zhǎng)度不夠，殘存腫瘤侵及髓腔及骨皮質(zhì)也可以造成假體松動(dòng)。針對(duì)骨干假體松動(dòng)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也采取了一些改進(jìn)措施來(lái)降低假體松動(dòng)的發(fā)生率，包括骨干與髓腔接觸處采用羥基磷灰石項(xiàng)圈或者局部植骨以促進(jìn)骨橋的形成，遠(yuǎn)近端假體銜接處接口采用套接式設(shè)計(jì)而不用螺釘固定。

3.4 骨干假體適應(yīng)證及手術(shù)中注意事項(xiàng) 結(jié)合臨床及文獻(xiàn)，一般認(rèn)為骨干原發(fā)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌病灶殘余遠(yuǎn)近端髓腔長(zhǎng)度大于5 cm(若不足最好準(zhǔn)備上皮質(zhì)外鋼板)，無(wú)主要神經(jīng)血管受累，患者預(yù)計(jì)存活時(shí)間多于3個(gè)月以上，患者能耐受手術(shù)，可行手術(shù)治療。同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意細(xì)致止血，防止腫瘤擴(kuò)散污染，同時(shí)應(yīng)該切除活檢通道、廣泛切除腫瘤、維持好肱骨解剖力線等。

3.5 節(jié)段性腫瘤骨干假體的國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用回顧 節(jié)段性骨干假體置換術(shù)最早由Chindeng報(bào)道，1996年Abudu等[18]報(bào)道應(yīng)用節(jié)段性骨干假體置換術(shù)治療13 例脛骨和股骨干腫瘤患者。Ahlmann等[19]2006年回顧分析6 例應(yīng)用特制型節(jié)段腫瘤假體治療骨干腫瘤(脛骨干3 例，股骨干2 例，肱骨干1 例)的臨床療效，平均隨訪21.6個(gè)月，肱骨干患者于手術(shù)后14個(gè)月因假體松動(dòng)而行翻修手術(shù)。Sewell等[20]于2011年應(yīng)用節(jié)段型腫瘤假體治療18 例脛骨干骨腫瘤，其中包括1 例腎癌骨轉(zhuǎn)移，隨訪平均58.5個(gè)月，12 例仍存活，10年假體在體率63%。MeGrath等[16]于2011年回顧性分析采用定制骨干假體重建治療13 例肱骨干患者的療效，平均隨訪71個(gè)月(10～148個(gè)月)，術(shù)后患者10年生存率75%，有4病例在術(shù)后平均29個(gè)月(17～51個(gè)月)出現(xiàn)無(wú)菌性假體周圍松動(dòng)，但無(wú)感染及假體斷裂發(fā)生。

本組治療4 例患者，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，臨床療效不能完全體現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)也沒(méi)有在下肢股骨和脛骨干中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。但筆者還是認(rèn)為，節(jié)段性腫瘤假體手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、肢體功能恢復(fù)快，在骨干腫瘤治療中還是可以應(yīng)用的。

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1008-5572(2015)04-0341-04

R738.1

B

2014-09-15

崔林江(1971- )，男，副主任醫(yī)師，青島市中心醫(yī)院骨科，266042。