感覺神經動作電位聯合CT平掃診斷極外側型椎間盤突出癥

王清和，焦甲勛，劉璞，李士學，王鐵鑄

(衡水市第四人民醫院脊柱科，河北 衡水 053000)

臨床經驗

感覺神經動作電位聯合CT平掃診斷極外側型椎間盤突出癥

王清和，焦甲勛*，劉璞，李士學，王鐵鑄

(衡水市第四人民醫院脊柱科，河北 衡水 053000)

目的 通過研究腰椎椎間孔部受壓神經根感覺神經動作電位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅特征和影像學特點，探索診斷極外側型腰椎間盤突出癥的方法。方法 對2010年9月至2013年9月手術治療腰椎間盤突出癥患者的資料進行分析，病例組為21 例極外側型椎間盤突出癥患者，男性13 例，女性8 例；年齡24～56 歲，平均(39.1±3.4) 歲。對照組為年齡、性別相匹配的普通椎間盤突出癥患者63 例。記錄受壓神經根的SNAP，并測量其傳導速度(V)及波幅(A)，通過CT掃描圖像測量椎間孔部的形態，評價下肢疼痛及運動障礙的嚴重程度。結果 與對照組比較，病例組神經傳導速度減慢，波幅減低(P<0.05)。病例組與對照組椎間孔前后徑分別為(11.3±3.5) mm及(8.5±2.4) mm，差異有統計學意義(P<0.01)。所有患者術后下肢疼痛癥狀緩解，末次隨訪JOA評分對照組(22.5±3.2)分，病例組(22.1±5.4)分，差異無統計學意義(P=0.79)。結論 SNAP與椎間孔神經根受壓相關，了解腰椎椎間孔部神經根損害的臨床表現、肌電圖及影像學特征有助于對此類疾病的診斷及治療。

肌電圖診斷；感覺神經動作電位；腰椎間孔；影像學特征

極外側型腰椎間盤突出癥是指突出物位于椎間孔或椎間孔外側的椎間盤突出，其發生率較低，占腰椎間盤突出癥的1.0%～11.0%[1]。常規影像學檢查缺少對椎間孔部組織結構的觀察，椎間孔部神經損害易漏診，是導致腰椎手術失敗綜合征的原因之一。肌電圖是一項重要的神經輔助檢查，其中感覺神經動作電位(sensory nerve action potential，SNAP)有助于神經節前節后損傷的鑒別，對極外側腰椎間盤突出癥的診斷、定位及判斷預后有重要的價值，是對影像學檢查的必要補充。本研究回顧性分析手術治療的一組極外側腰椎間盤突出癥患者，通過與單純椎管內椎間盤突出癥比較，探討SNAP聯合CT薄層平掃在診斷極外側型腰椎間盤突出癥中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2010年9月至2013年9月間行腰椎間盤突出手術治療患者的病例資料，病例組為極外側型椎間盤突出癥21 例，男性13 例，女性8 例；年齡24～56 歲，平均(39.1±3.4) 歲。對照組為腰椎間盤突出癥患者63 例，與病例組的年齡和性別相匹配。納入標準，a)主訴：強烈的單側或雙側下肢疼痛、麻木和憋脹癥狀，行走困難；b)臨床查體：直腿抬高試驗陽性；c)影像學檢查除外椎管內或神經腫瘤導致的神經損害情況；d)經過保守治療后效果不佳。

1.2 方法 凡入院診斷為腰椎間盤突出癥的患者，均行肌電圖檢查及常規CT與MRI檢查。肌電圖檢查采用Viking-Select型肌電圖儀，使用表面電極刺激和記錄(逆向法)SNAP，按傳統方法[2]測量肢體傳導速度(V)及SNAP峰—峰波幅(A)。對癥狀、體征及影像學表現不符合者，根據肌電圖初步確定有無神經損害及大致定位受損害神經根，以螺旋CT針對肌電圖初步確定的受損神經根行薄層掃描，自神經根起始部至神經根出椎間孔處，所有患者均采用通用64排螺旋CT(MSCT)。患者取仰臥位按照軸位掃描模式進行掃描，設置掃描參數：120 kV；220 mA；4 s；掃描厚度為1 mm。平掃后將三維重建數據傳至圖像處理工作站，獲得椎間孔矢狀面圖像，測量椎間孔前后徑、高度、椎間孔上部前后徑，所有數據通過CT自帶測量工具下測得(精確度0.1 mm)，觀察神經根走行過程，查找有無受壓部位。

2 結 果

本組患者均行單側或雙側椎板減壓、神經根管擴大、椎間盤摘除、椎間植骨融合內固定術，術后隨訪8～42個月，平均25.5個月。連續掃描損害神經根可見極外側椎間盤突出導致椎間孔狹窄21 例，所有患者術后下肢疼痛癥狀緩解，末次隨訪JOA評分對照組(22.5±3.2)分，病例組(22.1±5.4)分，差異無統計學意義(P=0.79)；末次隨訪ODI評分對照組(24.1±1.2)，病例組(23.9±2.3)，差異無統計學意義(P>0.05)。SNAP病例組與對照組比較，傳導速度減慢，波幅減低，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。病例組與對照組椎間孔上部徑分別為(8.0±3.1) mm及(7.5±2.3) mm，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

表1 對照組和患者組感覺傳導速度及波幅絕對值比較

表2 對照組和患者組椎間孔薄層CT平掃影像數據

典型病例為一45 歲男性患者，主因腰痛伴右下肢疼痛2年加重3個月就診，極外側型腰椎間盤突出癥患者入院后行MSCT檢查：L5S1右側椎間孔內充滿與髓核CT值密度相同影像。椎間孔高度16.2 mm，椎間孔內明顯軟組織填充影(見圖1)。旁中央矢狀位椎間孔上部徑寬度7.3 mm，前后徑8.4 mm，椎間孔上部可見神經根淹沒于軟組織影中，L5椎體后緣骨性增生突入椎間孔(見圖2)。腰椎MRI示：右側L5S1椎間隙極外側突出(見圖3)。使用表面電極刺激和記錄(逆向法) SNAP。按傳統方法測量肢體傳導速度(V)及SNAP峰—峰波幅(A)，右側L5神經根SNAP電位未引出(見圖4)。左側L5神經根SNAP電位顯示正常SNAP波幅(見圖5)。

3 討 論

3.1 極外側型椎間盤突出癥漏診的原因 極外側型椎間盤突出癥發生率較低，占腰椎間盤突出癥的1.0%～11.0%，腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的診斷主要是通過臨床查體及影像學改變來確定病變的部位及范圍。影像學檢查主要觀察椎間盤水平，常規影像學檢查缺少對椎間孔部組織結構的觀察。隨著腰腿痛患者發病增多，筆者發現一些患者表現為持續性放射性神經根癥狀，患者癥狀與受壓神經根損害有關，表現為相應的神經根性分布區皮膚針刺覺減退、痛覺異常、肌力減弱及腱反射異常，CT及MRI檢查未查及明顯椎間盤突出[3-8]，經手術探查發現患者椎間孔狹窄壓迫神經。診斷與臨床定位體征不相符的腰椎間盤突出癥應充分考慮影像學表現、臨床癥狀、體征，單純將影像學表現或臨床癥狀體征作為診斷椎間孔狹窄和神經根卡壓關鍵性指標，容易導致椎間孔部神經損害漏診，是導致腰椎手術失敗綜合征的原因之一。有研究表明約8%腰椎管狹窄患者有椎間孔狹窄[3]。手術醫生術前應注意這種特殊類型，術前根據神經卡壓部位明確術前診斷，選擇相應的手術方式以充分減壓，避免手術失敗綜合征。

圖1 旁中央矢狀位腰椎CT測量椎間孔高度

圖2 旁中央矢狀位腰椎CT測量椎間孔前后徑

圖3 腰椎MRI平掃

圖4 右側L5神經根SNAP電位

圖5 右側L5神經根SNAP電位

3.2 腰椎間孔狹窄的發病機制及影像學表現 椎間孔是神經根穿出椎管的通道，也是神經根卡壓的易發部位，其發生率占所有神經根卡壓的8%～11%[9]，腰椎椎間孔呈上寬下窄的耳狀，前壁是椎體和椎間盤的后側，后壁是上下關節突關節的關節囊、黃韌帶外側緣，是節段性脊神經傳出椎管及供應椎管內血運的動靜脈、竇椎神經出入的通道。椎間孔神經管內有神經根、椎間動靜脈、淋巴管及竇椎神經通過，還存在著由結締組織構成的一些纖維隔(椎間孔韌帶)。任何原因使椎間孔前后徑變小時，均可使神經根受到壓迫。上下關節突半脫位及生物力學改變導致黃韌帶增生、椎體后緣鳥嘴樣骨質增生，椎間盤突出導致椎間孔前后徑減小。本研究發現極外側型腰椎間盤突出癥患者由于椎間盤退變，髓核水份減少致椎間隙水平降低，直接影響椎間孔的高度，椎間孔的面積也發生變化，導致椎體腰椎關節突錯位、黃韌帶堆積增厚，腰椎間盤退變導致椎間失穩，關節突關節增生致椎間孔前后徑減少，使相應節段神經根卡壓固定，椎間盤突出擠壓相應節段神經根的概率增加，故可認為這些數據是判斷極外側椎間盤突出卡壓神經根的重要指標。

3.3 椎間孔狹窄的電生理診斷特征及優勢 極外側型腰椎間盤突出癥常規的影像學檢查極易造成誤診和漏診。Motinaro[1]認為，30%的極外側型椎間盤突出癥在初診時誤診，有效提高診斷準確率及準確定位對于極外側型腰椎間盤突出癥的診治極為重要。椎間孔區域在影像學檢查時易遺漏，Macnab稱之為隱匿區域。因此，除影像學檢查以外的其他輔助檢查必不可少。在肌電圖檢查中，筆者發現因為背根神經節的卡壓導致SNAP振幅減小，腰椎管狹窄時SNAP無異常變化，椎間孔狹窄時SNAP不能引出或振幅減弱，有助于神經節前節后損傷的鑒別[10]。節前損傷時SNAP正常，其原因在于后根感覺神經細胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發生在其近側即節前，感覺神經無瓦勒變性，可誘發SNAP。因此，感覺神經動作電位的檢測有助于對極外側型腰椎間盤突出癥的診斷[11]。結合本次研究筆者發現極外側型腰椎間盤突出癥電生理檢測特點：被檢測神經遠端運動感覺潛伏期延長，傳導速度減慢，SNAP波幅下降或缺失。本研究通過對比分析兩組SNAP波幅及傳導速度的差異，發現椎管內椎間盤突出癥與極外側椎間盤突出癥兩者在SNAP傳導速度和波幅方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示背根神經節或以遠神經受壓或存在椎間孔狹窄，為受壓神經根定位提供了一種參考。

總之，明確神經根走行與病灶部位關系，對極外側型腰椎間盤突出癥的診斷及定位有明顯的幫助。極外側型腰椎間盤突出癥患者癥狀一般比較明顯，常需要手術治療，因此以SNAP來明確損害神經根及明確壓迫部位是否在椎間孔，結合薄層CT掃描進一步明確病灶位置，有助于術者準確定位，選擇適宜的手術方式，可以減少手術操作時間、失血量及神經根的牽拉。對于臨床疑似極外側型腰椎間盤突出癥患者，應用SNAP聯合CT薄層平掃檢查，可以增加臨床診斷的準確性，選擇合適的手術方式減少手術失敗綜合征。

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1008-5572(2015)04-0336-04

R681.5+3

B

2014-05-07

王清和(1965- )，男，主任醫師，河北省衡水市第四人民醫院脊柱科，053000。

*本文通訊作者：焦甲勛