傳統外側“L”形切口鋼板內固定與跗骨竇小切口空心釘內固定治療跟骨骨折的效果比較

徐浩，蔣元斌，劉耀輝，黃興銳

(蘇州市吳江區中醫院、吳江區第二人民醫院，江蘇蘇州215200)

傳統外側“L”形切口鋼板內固定與跗骨竇小切口空心釘內固定治療跟骨骨折的效果比較

徐浩，蔣元斌，劉耀輝，黃興銳

(蘇州市吳江區中醫院、吳江區第二人民醫院，江蘇蘇州215200)

目的 比較傳統外側“L”形切口鋼板內固定與跗骨竇小切口空心釘內固定治療跟骨骨折的效果。方法 選擇單側跟骨關節內骨折患者70例，其中經傳統外側“L”形切口入路治療37例(傳統組)，改良經跗骨竇有限切口入路治療33例(改良組)。比較兩組手術前后AOFAS評分、Bohler角、Gissane角及術后并發癥發生情況。結果 兩組術后AOFAS評分優良率均高于術前(P均<0.05)，且改良組術后高于傳統組術后(P<0.05)。傳統組術后Bohler角為(34.02± 5.49)°，Gissane角為(115.88±11.01)°；改良組術后Bohler角為(28.56±10.27)°，Gissane角為(119.00±8.85)°。改良組術后并發癥發生率明顯少于傳統組(P<0.05)。結論 與傳統“L”形切口鋼板內固定相比，跗骨竇小切口空心釘治療跟骨骨折的臨床效果更好。

跟骨骨折；跗骨竇小切口

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，85%～90%為關節內骨折，患者以青壯年為主[1，2]。由于跟骨骨折可嚴重破壞跟距關節，引起粘連和僵硬，形成骨刺和跟骨的畸形愈合等現象，故其致殘率較高[3]。近年來，跟骨骨折的治療方法不斷增多和技術不斷更新，各有其適應癥及優、缺點，臨床上應根據患者的損傷程度、骨折類型、全身及局部情況選擇合理有效的治療方法[4]。2007年10月～2013年5月，我們比較了跗骨竇小切口空心釘內固定和傳統外側“L”形切口鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院接受手術治療的閉合性跟骨骨折患者70例。入組標準：①均為Sanders分型Ⅱ型以上的單側跟骨關節內骨折；②既往無足跟部、小腿手術，無靜脈曲張導致的踝穴部皮膚的神經、血管、營養性改變等；③無血栓閉塞性脈管炎的病變，無糖尿病病史；④年齡小于50歲，無足部或踝部其他骨折。根據切口入路不同分為經傳統外側“L”形切口入路組(傳統組)37例、改良經跗骨竇有限切口入路組(改良組)33例。其中，傳統組男30例、女7例，年齡(46.5±8.3)歲，左側22例、右側15例，Sanders分型Ⅱ型10例、Ⅲ型19例、Ⅳ型8例，受傷至手術時間(9.3 ± 4.7)h；改良組男27例、女6例，年齡(48.2±6.7)歲，左側21例、右側12例，Sanders分型Ⅱ型10例、Ⅲ型14例、Ⅳ型9例，受傷至手術時間(8.6 ± 3.9)h。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①術前準備：兩組入院后給予常規消腫治療，包括抬高患肢、冰袋外敷、靜脈使用消腫藥物等，待軟組織腫脹消退后再進行手術。患者取健側臥位，常規消毒后，采用脊麻或者神經阻滯麻醉。大腿中上段扎氣囊止血帶，壓力為400 mmHg。②手術方法：a.傳統組采用傳統外側“L”形切口。切口自外踝上方4 cm處縱向向下，在外踝下方2.5 cm處外側皮膚與足底皮膚相交處呈120°弧形折轉，然后向前到達第五跖骨基底的表面，經皮膚直接切到跟骨的外側壁處。顯露骨折及跟距、跟骰等關節，首先復位距下關節后關節面，恢復關節面對合。復位骨折，恢復Bohler角。以距骨關節面為模板復位跟骨后關節面，完全復位后，選擇合適跟骨鋼板，預彎后緊貼跟骨外側皮質置入，必要時植入骨條，以螺釘固定碎裂各骨塊，全層縫合皮瓣。b.改良組采用跗骨竇小切口入路。4～6 cm的跗骨竇切口，由后關節面頂部(腓骨尖)到跟骨前突(可延長至第4跖骨基底)，平行于足底，位于腓骨下方。銳性分離，顯露骨折端，糾正跟骨結節的內翻畸形，恢復跟骨的高度，將跟骨結節與較完整的載距突骨塊用空心螺釘固定。隨后復位移位的后關節面，復位后，予空心釘導引針臨時固定于載距突骨折塊。最后通過手法擠壓復位外側壁的膨出，并進行固定。固定完成后，沖洗傷口，逐層關閉傷口，放置皮片引流，外踝下放置壓力墊，敷料加壓包扎。③術后處理：兩組術后常規取去枕頭平臥4～6 h，患肢保持30°抬高；隔天換藥，并常規使用抗生素。根據患者不同情況進行踝關節的不負重功能鍛煉，術后2周可適當下床活動，但患肢不能負重，傷口穩定后方可出院。術后8～12周后根據患者愈合情況可適當扶拐下地負重行走，6～9個月內不能從事重體力勞動。

1.2.2 觀察指標 ①效果評價：根據美國足踝學會踝與后足功能評分(AOFAS評分)對患足術后進行功能評價，AOFAS評分≥90分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。②Boher角、Gissane角測量：分別于手術前后根據X線片測量跟骨Boher角、Gissane角。③并發癥：記錄術后并發癥發生情況，比如軟組織并發癥、疼痛、腓骨肌腱等。

2 結果

2.1 兩組治療前后AOFAS評分比較 見表1。

注：與同組術前比較，*P<0.05；與傳統組術后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后跟骨Bohler角、Gissane角比較 見表2。

表2 兩組治療前后跟骨Bohler角、Gissane 角測量結果比較

注：與同組術前比較，*P<0.01；與傳統組術后比較，#P<0.01。

2.3 兩組并發癥情況 兩組均獲1個月～5年隨訪、平均2.9年。改良組發生軟組織損傷1例、疼痛9例，跟腓撞擊癥9例，距下關節炎1例，術后并發癥發生率為27.02%，傳統組分別為0、8、1、0例，72.6%。兩組比較有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

跟骨是足部最大的一塊跗骨，跟骨上方有三個關節面，即前距、中距、后距關節面，三者分別與前跟、中跟、后跟關節面相關節組成距下關節復合體，維持距下關節的力學穩定[5,6]。大多數跟骨骨折為SandersⅢ型、Ⅳ型，跟骨后關節面外側移位部分常被壓入中央三角，復位后易造成跟骨體部(特別是距下后關節面下方)較大范圍的骨質缺損，導致跟骨高度縮短、寬度增加、導致距下關節面不平整，X線片示Bolher角角度變小、Gissane角度變大，足弓塌陷成創傷性扁平足，影響足的整體外形和力學穩定性，造成創傷性關節炎等影響足的正常行走功能[7]。因此，治療跟骨關節內移位骨折的關鍵是復位關節面解剖結構，即恢復Bohler角、Gissane角以及跟骨長度、寬度、丘部高度[8]。

以往多采用傳統外側“L”型切口入路進行手術。傳統外側“L”型切口入路的優點：①腓骨肌腱和腓腸神經包裹在整個背側皮瓣內，一定程度上保護了軟組織血供(后腓腸動脈)并減小了腓腸神經損傷的可能性。②骨折線顯露清晰，便于骨折的評估復位。③暴露廣泛，有足夠的空間放置鋼板螺釘，達到堅強固定的目的。但其缺點也顯而易見：①切口雖能清晰地暴露骨折線，但關節面顯露并不明顯。②創面剝離廣泛，易破壞跟骨外側血供。③植入堅強的鋼板會與距下關節面形成撞擊，產生疼痛。④部分患者后期創傷性骨關節炎嚴重，需施行距下關節融合術。研究表明，傳統“L”型切口內固定治療的并發癥多而復雜其中手術切口的軟組織并發癥一直是困擾臨床醫生的難題[9～11]。故傳統外側“L”型切口不是跟骨骨折手術的最佳切口。

近年來，隨著對跟骨骨折認識水平的提高，以及手術器械與影像技術的進步，越來越多的跟骨骨折開始采用采用跗骨竇小切口入路。跗骨竇小切口入路的優點：①手術切口最小化；②暴露范圍充分，利于手術操作；③手術時間相對較短，減小了軟組織損傷的可能性；④一般無需植骨；⑤術后愈合良好，并發癥較少[12]。既往研究亦顯示，外側改良切口既能達到跟骨骨折復位的要求，又能使切口的并發癥降低[13，14]。因此，絕大多數有明顯移位的關節內跟骨骨折應采用跗骨竇小切口入路進行治療。

本研究結果顯示，與傳統組比較，改良組術后AOFAS評分優良率、Bohler角、Gissane角明顯優于傳統組。說明跗骨竇小切口治療跟骨骨折可以達到較好的治療效果。此外，改良組手術切口小，軟組織損傷少，術后愈合良好，并發癥較少。因此認為，跗骨竇小切口空心釘治療跟骨骨折的臨床效果較好，是一種較有前景的微創入路方式。

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2014-05-17)