超聲引導在連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛中的應用

王連主，劉慧，蘇帆

(1山東大學，濟南250012；2山東中醫藥大學附屬醫院)

超聲引導在連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛中的應用

王連主1，劉慧2，蘇帆2

(1山東大學，濟南250012；2山東中醫藥大學附屬醫院)

目的 探討超聲引導在連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛中的應用價值。方法 將135例腰硬聯合麻醉下行單側下肢膝關節手術的患者隨機分為A組75例和B組60例，分別采用超聲引導加神經刺激器、單純采用神經刺激器行連續股神經阻滯。記錄兩組從穿刺針接觸皮膚開始到導管置入結束拔出穿刺針的操作時間，術后12、24、48 h的VAS評分及各時段的PCA泵按壓次數，出現刺破血管、頭暈耳鳴等并發癥例數。結果 兩組行連續股神經阻滯的操作時間和術后24、48 h的VAS評分均有統計學差異(P<0.05)，A組操作時間短于B組且術后疼痛評分低于B組。僅B組有5例出現穿刺針刺入血管，兩組均無其他不良反應發生。結論 采用連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛，在使用神經刺激器的基礎上應用超聲進行引導，可以使整個麻醉更快速、更有效、更安全。

超聲；連續神經阻滯；股神經；膝關節；術后鎮痛

連續股神經阻滯行術后鎮痛避免了持續硬膜外鎮痛的交感神經阻滯、尿潴留及術后應用抗凝藥物引起的硬膜外血腫，也無持續靜脈鎮痛的惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等并發癥，能更好地控制術后運動性疼痛，因此廣泛用于下肢膝關節手術后鎮痛[1～3]。但在盲探下或單純借助神經刺激器進行連續股神經穿刺置管操作時，無法確定導管位置，常導致術后鎮痛失敗。本研究將超聲引導置管用于連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛，觀察其鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月～2011年1月在腰硬聯合麻醉下行單側下肢膝關節手術的患者135例，男58例、女77例，年齡(64.5±6.3)歲，體質量45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除有凝血障礙、局部皮膚感染、對試驗藥物過敏、合并免疫系統疾病者。將患者隨機分為A組75例和B組60例，兩組性別、年齡、體質量具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組采用超聲引導加神經刺激器行連續股神經阻滯，B組單純采用神經刺激器。患者術前給予咪唑安定0.05 mg/kg肌注。入手術室后開放外周靜脈，使用心電監護儀常規監測心電圖、血壓和血氧飽和度。A組仰臥，放置便攜式超聲儀(Sonosite Micromax，美國)高頻線性探頭，通過調整探頭角度和掃描深度獲得清晰的股三角區橫切面圖像，將股神經和股動脈的體表投影做標記，在腹股溝韌帶下1 cm畫一橫線并與前兩者體表投影標線相交，交點分別標記為a、b點。以a點為穿刺點，與皮膚呈30°向頭側刺入可留置導管的絕緣穿刺針，采用平面外(out-of-plane)技術在超聲下調整針尖位置，當刺激電流降至0.3 mA仍有髕骨的跳動時，取出針芯，在超聲的實時觀察下注入生理鹽水10 mL后置入導管，導管超過針尖至少6 cm。B組以腹股溝韌帶下1 cm、股動脈搏動旁1 cm為穿刺點，采用A組同樣的方法單純借助神經刺激器確定針尖的位置后注入鹽水置入導管。然后兩組均以側臥、患肢在上的體位于L2～3間隙行硬腰聯合麻醉，局麻藥物為0.75%羅哌卡因1.5 mL，尾向置管，視手術需要追加同濃度羅哌卡因。待手術結束時，將兩組連續股神經阻滯導管的另一端接上自控鎮痛泵行術后鎮痛，泵內藥物為0.2%羅哌卡因200 mL，速度為4 mL/h，負荷劑量為5 mL，接泵前先注入負荷量0.2%羅哌卡因5 mL。鎮痛不足時根據疼痛情況給予帕瑞昔布40 mg靜注或哌替啶50 mg肌注。

1.2.2 觀察指標 ①連續股神經阻滯操作中從穿刺針接觸皮膚開始到導管置入結束拔出穿刺針的時間。②術后12、24、48 h的VAS評分。③術后12、24、48 h的PCA泵按壓次數。④a、b兩點間的距離。⑤麻醉中出現刺破血管、頭暈耳鳴，術后出現惡心、嘔吐、穿刺點紅腫、感染等并發癥情況。

2 結果

A組行連續股神經阻滯的操作時間為(2.7±0.6)min,B組為(4.3±1.5)min,兩組比較有統計學差異(P<0.05)，術后疼痛評分及PCA泵按壓次數少于B組(P<0.05)。見表1、2。a、b兩點間的距離為(1.5±0.6)cm。B組5例出現穿刺針刺破血管，2例術后穿刺點紅腫。兩組均無其他不良反應發生。

表1 兩組術后各時點VAS評分(分，

注：與B組比較，*P<0.05。

表2 兩組術后各時段PCA按壓次數±s)

注：與B組比較，*P<0.05。

3 討論

連續股神經阻滯傳統方法需要借助體表解剖標志、動脈搏動、異感或采用神經刺激器探查定位，均在盲探下操作，存在局麻藥入血、神經損傷的風險。超聲引導技術能夠通過超聲圖像直接觀察神經及周圍結構，觀察穿刺針及置入導管的位置，觀察局麻藥的注射及擴散過程，從而提高穿刺及置管的準確性，減少穿刺次數，縮短操作時間，同時避免并發癥的發生。本研究顯示，超聲組的操作時間短于單純使用神經刺激器組。超聲圖像不僅可以清楚地觀察到股靜脈、股動脈和股神經，而且可以對其進行體表定位。傳統法股神經的定位是在股動脈外側1 cm[4]，但本研究發現二者間距有較大變化。穿刺點的選擇會極大地影響穿刺方向，從而影響導管置入位置和術后鎮痛效果。另外，通過超聲可以實時觀察針尖及導管的位置并及時調整，如旋轉導管或改變進針方向。

羅哌卡因具有感覺和運動分離阻滯和心臟毒性低的特點，是術后鎮痛常用藥物。國外研究認為，使用0.2%的羅哌卡因實施連續股神經阻滯的患者能夠積極配合術后康復訓練，但也可能伴有股四頭肌肌力不足；0.1%的羅哌卡因雖然可顯著減輕運動阻滯，但同時也降低了鎮痛效果，因此推薦濃度為0.15%～0.2%[5～7]。本研究采用羅哌卡因的濃度為0.2%。操作過程中應注意：①股神經深度因患者胖瘦不同有較大變化，深度為3～7 cm，超聲探頭頻率可選擇4～8 MHz，采用平面外技術進針。②當屏幕上顯示兩支動脈時，將探頭向近端滑動，直到兩支動脈匯合成一支時才可進行股神經置管。③注意股神經與該部位的淋巴結相鑒別，其方法為由遠向近端移動探頭，若高回聲區消失，則股神經可能性小，反之則股神經可能性大。④盡可能深地置入導管，因為越向上腰叢的分支越集中，越有可能同時將股外側皮神經甚至閉孔神經阻滯，麻醉效果更佳。⑤如果在定位股神經時僅出現縫匠肌顫搐而沒有髕骨跳動時，需將針尖按外移、內移、上移的順序調整方向或重新定位。⑥以股直肌抽動和髕骨跳動作為定位股神經的運動反應時，二者的術后鎮痛效果無明顯差異[8]。

總之，連續股神經阻滯行膝關節手術后鎮痛時，使用超聲引導技術會使整個麻醉更有效、更快速、更安全。

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蘇帆

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.034

R687.4

B

1002-266X(2015)01-0080-02

2014-11-01)