單側腰麻對超高齡患者髖關節置換術循環功能及應激反應的影響

董航

(江漢大學附屬醫院，武漢430015)

單側腰麻對超高齡患者髖關節置換術循環功能及應激反應的影響

董航

(江漢大學附屬醫院，武漢430015)

目的 觀察單側腰麻用于超高齡患者髖關節置換手術的麻醉效果及其對循環功能和應激反應的影響。方法 選擇年齡90～99歲、ASA分級Ⅱ～Ⅲ級的髖關節置換患者60例，隨機分成分單側腰麻組(A組)和常規腰麻組(B組)，分別注入輕比重腰麻藥溶液和等比重腰麻藥溶液。以針刺法評定麻醉效果，記錄兩組麻醉起效時間、麻醉平面及維持時間、術始與術畢的雙下肢Bromage評分，分別于術前、術畢、術后24 h測定血漿皮質醇(CORT)和血糖(BG)濃度，記錄不良反應。結果 兩組術中麻醉效果均滿意，麻醉起效時間、麻醉平面及維持時間比較無統計學差異(P均>0.05)。A組各時點健肢Bromage評分均明顯低于患肢(P均<0.05)，術畢、術后24 h靜脈血CORT及BG濃度均明顯低于B組(P均<0.05)，A組低血壓、心動過緩、尿潴留的發生率明顯低于B組(P均<0.05)。結論 單側腰麻用于超高齡患者髖關節置換術麻醉效果好,對患者循環功能影響小,應激反應輕，不良反應少，是一種效果好而安全的麻醉方法。

蛛網膜下腔麻醉；超高齡；髖關節置換

超高齡患者由于生理機能退變，心血管代償能力差，手術和麻醉往往引起患者循環系統的劇烈變化；此外，這類患者多合并呼吸、代謝系統疾病，硬膜外麻醉可能鎮痛效果不佳，而全麻可能引起呼吸系統并發癥，從而引起強烈的應激反應，嚴重者會危及生命[1]。單側腰麻由于僅阻滯單側肢體且效果確切，近年廣受關注。本研究觀察了輕比重羅哌卡因單側腰麻在超高齡患者髖關節置換手術中的療效與安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年1月～2014年5月擬行單側髖關節置換手術的高齡患者60例，男27例、女33例，年齡90～99歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。其中股骨頸骨折56例，股骨粗隆間骨折4例。合并高血壓8例，冠心病11例，糖尿病3例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例。患者臥床時間2～13 d。排除有局麻藥過敏史、椎管內麻醉禁忌證、嚴重神經系統疾病、貧血及血容量不足、術中出血量>500 mL、手術時間>3 h、術后鎮痛不滿意(VAS評分>3分)者。將患者隨機分為A、B兩組各30例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那100 mg，入室后面罩吸氧5 L/min，持續監測BP、ECG、SpO2、HR、RR。入室后建立靜脈通道，于麻醉前30 min內靜脈輸入復方NaCl注射液10 mL/kg，患者健側臥位，取L3～4間隙為穿刺點，穿刺成功見腦脊液流出后以0.1 mL/s的速度向患側注入麻醉藥，A組注入0.375%輕比重羅哌卡因溶液2 mL(0.75%羅哌卡因1.0 mL+注射用水1.0 mL)，B組注入0.375%等比重羅哌卡因溶液3 mL(0.75%羅哌卡因1.5 mL+腦脊液1.5 mL)。A組注藥后5 min內每分鐘用針刺法測定麻醉平面，調節麻醉平面在T10～T8。兩組均放置硬膜外導管行術后鎮痛，對麻醉后SBP<90 mmHg或下降超過基礎值30%者靜注麻黃堿5～10 mg，HR<50次/min者靜注阿托品0.5～1.0 mg。

1.2.2 觀察指標 記錄感覺阻滯起效時間(給藥后出現發熱或麻木的時間)、感覺恢復時間(至術后感覺完全恢復時間)、運動阻滯起效時間(無力抬起下肢的時間)、運動恢復時間(運動完全恢復時間)、最大感覺阻滯時間(達到完全無痛的最高平面的時間)、最大運動阻滯時間(達到最大的Bromage評分的時間)。采用改良的Bromage標準評定患者最大運動阻滯程度：0分：無運動阻滯，髖、膝、踝關節均能活動；1分：髖關節阻滯，下肢伸直不能抬離床面，膝、踝關節均能活動；2分：髖、膝關節阻滯，不能屈膝，僅踝關節能活動；3分：髖、膝、踝關節均不能活動。麻醉效果分為四級：Ⅰ級：術中無痛，肌肉松弛，患者安靜合作，術者滿意；Ⅱ級：患者無痛合作，術中肌肉欠松弛，但不影響手術；Ⅲ級：偶有疼痛，肌肉不松弛，術者要求加深麻醉；Ⅳ級：麻醉失敗，加用局麻或改用全麻。分別于術前、術畢、術后24 h采集靜脈血，使用全自動生化儀以放射免疫法測定血漿皮質醇(CORT)及血糖(BG)濃度，記錄低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒戰、術后尿潴留等不良反應。

2 結果

2.1 兩組感覺、運動阻滯情況比較 兩組麻醉效果均達到Ⅰ～Ⅱ級。具體見表1。

表1 兩組感覺、運動阻滯情況比較±s)

注：與A組比較，P均>0.05。

2.2 兩組Bromage評分比較 見表2。

表2 兩組不同時點Bromage評分比較(分，

注：與患肢同期比較，*P<0.05。

2.3 兩組不同時點血漿CORT、BG比較 見表3。

表3 兩組不同時點CORT、BG比較

注：與A組同期比較，*P<0.05。

2.4 兩組不良反應比較 A組發生低血壓3例、心動過緩1例、惡心嘔吐1例、術后尿潴留0例；B組分別為12、9、12、8例。兩組比較均有統計學差異(P均<0.05)。

3 討論

目前臨床上將年齡超過90歲者稱為超高齡老人。超高齡老人機體組織器官退行性變更加明顯，重要器官生理功能儲備量降低，一遇麻醉手術應激，機體往往無力代償；超高齡老人麻醉后血壓下降幅度較大，血流動力學不穩定，易發生腦血管意外、心肌梗死甚至心跳驟停[2，3]；此外，大多數行髖關節置換手術患者常有較長時間的臥床，進一步降低生理功能儲備量，體位變動極易引發循環系統的劇烈變化[4]。因此，超高齡患者的麻醉風險極大。腰麻是經腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網膜下腔阻滯相應部位的神經根以達到對支配區域產生麻醉作用的目的，具有麻醉效果可靠和操作簡單等特點，但常會引起患者血壓下降和心率減慢等不良反應[5]。單側腰麻可將麻醉阻滯平面控制在手術區域范圍，對人體影響更小而在老年麻醉中廣受關注。

應激反應是人體在遭受有害刺激后作出一系列非特異性的防御反應，過度的應激反應可引起機體各主要器官功能紊亂甚至衰竭死亡。降低超高齡患者圍手術期應激反應可以大大減少并發癥及死亡率。血漿CORT及BG濃度是反映人體應激水平的重要指標[6]，本研究中A組在術畢、術后24 h的血漿CORT、BG濃度均低于B組，表明0.375%輕比重羅哌卡因2 mL單側腰麻用于超高齡患者髖關節置換手術時應激反應小，有利于患者術后康復。

由于重比重腰麻藥液對血流動力學的影響大于等比重和輕比重腰麻藥液[7]，故本研究采用小劑量等比重和輕比重羅哌卡因。利用輕比重腰麻液麻醉平面可調節的特點，嚴格控制麻醉平面在T10～T8，在滿足手術要求的同時盡可能減小對患者生理功能的干擾，患者均獲得了滿意的麻醉效果。表明輕比重羅哌卡因單側腰麻用藥量小且可獲得與常規腰麻同樣的麻醉效果，與文獻[8，9]報道一致。

本研究中A組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及術后尿潴留等不良反應的發生率明顯低于B組，A組需要使用麻黃堿及阿托品的患者數也明顯較B組少，表明輕比重羅哌卡因對循環系統影響較小，惡心嘔吐及術后尿潴留發生率低，有利于患者術后恢復。我們發現，A組也有術中低血壓和心動過緩發生，表明小劑量單側腰麻仍可能發生較嚴重的循環系統抑制，需加強術中監測與管理。

單側腰麻可將麻醉阻滯平面控制在手術區域范圍，使麻醉作用不擴散到健側，以減少術中及術后并發癥[10]。本研究中A組各時點健肢的Bromage評分明顯低于患肢，B組兩側下肢的Bromage評分差異無統計學意義，表明單側腰麻時健肢受麻醉影響小，利于患者早期活動。我們術后隨訪也發現，A組患者對麻醉的滿意度比B組更高。

綜上所述，0.375%輕比重羅哌卡因2 mL單側腰麻用于超高齡老年患者髖關節置換手術麻醉效果滿意，術中及術后運動阻滯僅限于患肢，血流動力學穩定，應激反應輕，不良反應少，患者滿意度高，值得臨床運用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.032

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1002-266X(2015)01-0076-03

2014-07-07)