早產兒、小于胎齡兒體質量追趕生長及其與IGF-1的相關性

武文艷，王俊怡，徐小靜

(北京華信醫院、清華大學第一附屬醫院，北京100016)

早產兒、小于胎齡兒體質量追趕生長及其與IGF-1的相關性

武文艷，王俊怡，徐小靜

(北京華信醫院、清華大學第一附屬醫院，北京100016)

目的 探討早產兒和小于胎齡兒(SGA)體質量追趕生長的規律及其與IGF-1的相關性。方法 選擇早產SGA 13例、早產適于胎齡兒(AGA)80例、足月SGA 23例、足月AGA 177例，記錄各組體質量，計算標準差單位(SDS)和SDS的變化值(ΔSDS)，并進行統計學分析。結果 ①足月SGA 42 d時體質量的ΔSDS值>0，提示其出生后即出現體質量追趕生長。9個月時體質量與足月AGA無顯著差異(P>0.05)，提示已達到完全追趕生長。②早產AGA生后42 d時體質量SDS值降至最低，其后體質量SDS值出現緩慢上升，3月齡時體質量ΔSDS值>0，提示42 d前存在持續宮外發育遲緩，42 d后出現體質量追趕生長。③早產SGA的體質量追趕生長出現最晚，生后SDS值在3月齡時降至最低，此后開始上升，到6月齡時體質量的ΔSDS值>0，提示其宮外發育遲緩持續至3月齡，3月齡后出現體質量追趕生長，18月時體質量仍與足月AGA存在顯著差異，提示尚未達到體質量完全追趕生長。④早產和SGA的IGF-1 3月齡時均出現顯著上升，與其體質量追趕生長趨勢相吻合。結論 早產兒均存在宮外發育遲緩現象，體質量追趕生長開始的時間依次為足月SGA、早產AGA、早產SGA。1歲時足月SGA和早產兒AGA體質量基本達到完全追趕生長；IGF-1水平變化與追趕生長的趨勢一致。

早產兒；小于胎齡兒；體質量追趕生長；胰島素樣生長因子-1

隨著醫療技術的進步，早產兒、小于胎齡兒(SGA)的存活率明顯提高，但存活的早產兒中約一半有近、遠期合并癥和后遺癥[1]。SGA成年后矮小的發生率是適于胎齡兒(AGA)的5～7倍[2]，SGA出現智力或認知方面的障礙，以及成年后代謝綜合征的發生率均顯著高于AGA。早產兒和SGA的生長發育與正常足月兒存在不同的規律。為了解早產兒和SGA體質量追趕生長的趨勢及其與IGF-1的相關性，本研究對116例早產兒和SGA的體質量追趕生長情況進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月～2013年1月在我院出生并門診隨訪的兒童293例，男146例、女147例。入選標準：從出生到18個月在兒保門診做過3～6次隨訪，且在18月齡內做過2～4次IGF-1檢查的早產兒、足月小樣兒和足月AGA。排除標準：先天體表畸形、可能的先天性染色體疾病、先天性代謝疾病、先天性胃腸道畸形及嚴重胃食管反流、壞死性小腸結腸炎，青紫型心臟病及嚴重先天性心臟病、隨訪期間出現重大疾病需手術治療或其他嚴重疾病影響正常生長發育者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 出生孕周<37周者為早產兒，≥37周者為足月兒。依據中國15城市不同胎齡新生兒出生體質量正常值表(1986-1987)[3]，將出生體質量位于同胎齡第10～90百分位者定為AGA，出生體質量小于同胎齡第10百分位者定為SGA，出生體質量大于同胎齡第90百分位者的大于胎齡兒未納入研究范圍。將新生兒分為四組：早產SGA組13例，孕周32+5周，出生體質量(1 590±0.30)g；早產AGA組80例，孕周33+4周，出生體質量(2 208±0.51)g；足月SGA組23例孕周38+3周，出生體質量(2 419±0.32)g；足月AGA組177例，孕周39+1周，出生體質量(3 390±0.36)g。

2 結果

2.1 各組生后不同時期體質量增長情況 見表1。

表1 各組生后不同時期體質量增長情況±s)

注：與足月AGA組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 各組生后不同時間血清IGF-1水平比較 見表2。

表2 各組生后不同時間血清IGF-1水平比較±s)

注：與足月AGA組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

本研究顯示，早產兒、SGA體質量在生后18個月內均有追趕生長。足月SGA體質量的ΔSDS值42 d時即為正值，表明足月SGA生后即出現追趕生長，其體質量在9月齡時大部分達到完全追趕生長，但其體質量的值在同月齡兒童正常范圍的低值；早產AGA在生后生長極為緩慢，體質量的ΔSDS值分別在42 d時才轉為正值，表示早產AGA此時出現追趕生長，到12月齡時體質量大部分完成完全追趕生長；早產SGA和早產AGA相似，生后生長極為緩慢，體質量的ΔSDS值在3月齡時才轉為正值，表示早產SGA此時才出現追趕生長，但體質量在18月齡時大部分仍低于同月齡兒童正常范圍，為部分追趕生長。宮外發育遲緩是由Clark等[4]提出的，是指出生后最初幾周內由于嚴重營養虧空而導致的生長發育受到阻礙，導致AGA成為SGA，或使SGA在同月齡兒童生長發育測量值中所占的百分位數較出生時更低。本研究顯示，早產兒(包括早產SGA和早產SGA)生后1～3月齡時均會出現體質量的宮外發育遲緩，考慮和其生后有圍產期合并癥、生活能力低下、喂養不耐受等有關，其后就會以比足月AGA更快的生長趨勢開始追趕生長，其中以3～9月齡之間體質量追趕生長的趨勢最快，而早產AGA體質量追趕生長的趨勢明顯優于足月SGA和早產SGA。

Niklasson等[5]研究了52例胎齡<29周且體質量<1 500 g的早產低出生體質量兒0～7歲時的體格發育情況，結果顯示，大多數新生兒在最初的體質量下降后，于糾正年齡6月～2歲、4～6歲出現體質量追趕，7歲時達正常范圍。本研究追趕生長完成較早，可能與胎齡及出生體質量較大有關。在48個月時未完成追趕生長的早產SGA中，到18歲將有50%的人未能完成追趕生長，即在成年后有7%～10%的SGA最終身材矮小[6]。李輝等[7]報道，足月SGA的追趕生長比早產AGA差。本研究結果與其一致。然而，也有少數研究得出不同的結論。林亞芬等[8]對142例足月SGA和46例早產SGA的研究顯示，兩組生長發育基本模式與正常兒大體一致。造成差異較大的原因可能與其納入的早產SGA的胎齡和體質量較大有關。對于早產SGA，本身早產和宮內生長受限同時導致出生體質量及身長低下。早產SGA兒胎齡越小，體質量越低，生后會面臨一些嚴重的圍產期合并癥，導致生后有一個相對較長的體質量下降期，隨后才出現追趕生長。

在胚胎期和嬰兒早期，當機體處于營養不良狀態時,可引起胎兒或小嬰兒組織和器官在代謝與結構上出現適應性改變，這種改變降低了機體對成年期疾病的抵御能力，成為成人冠心病、高血壓、2型糖尿病發生的基礎[9～11]。因此監測早產兒和SGA體格發育狀況可以了解其生長規律，早期發現宮外發育遲緩并及早干預，對預防相關成年慢性病有重要意義。

目前認為，兒童生長發育主要受GH-IGF-1軸的調控，而且激素水平的變化一般在體格變化之前已發生。IGF-1的主要作用是通過內分泌、自分泌和旁分泌機制，促進正常細胞的增殖、分化、發育，并有抗調亡的作用。目前很多研究均證實IGF-1與胎齡、出生測量指標有相關性，Akcakus等[11]檢測了100例足月新生兒臍血中的IGF-1含量，發現孕周越小，身長、體質量越小，IGF-1水平越低，早產兒和SGA出生時IGF-1均低于足月AGA。本研究中，早產AGA的IGF-1出生時先增高，42 d時接近足月AGA水平，所以42 d后早產AGA的體質量即出現緩慢追趕生長；早產SGA的IGF-1增高較早產AGA晚，最終在3月齡早產AGA和早產SGA的IGF-1水平均超過足月AGA，此時才出現體質量的快速追趕生長。

早產兒在1～3月齡時有宮外發育遲緩但不存在宮內發育遲緩，即不存在GH-IGF-1軸受損，其生后的宮外發育遲緩與其圍產期合并癥和全身各系統不成熟有很大的關系，故在渡過疾病期之后，隨著機體的內分泌系統逐漸成熟，其IGF-1在42 d時已接近足月AGA，3月齡時IGF-1明顯高于足月AGA，故其體質量追趕生長優于SGA。SGA在宮內即存在生長發育遲緩，GH-IGF-1軸受損。Verhaeghe等[12]研究發現，SGA出生時血IGF-1水平低于AGA水平，且SGA的不良生長程度越重,IGF-1的水平越低,輕度SGA(出生體質量的第3～10百分位)的血IGF-1水平于生后1周內即明顯上升并在生后1個月時高于AGA水平，但重度SGA(出生體質量小于第3百分位)的外周血IGF-1則一直處于低水平。本研究顯示，早產兒和SGA的IGF-1較晚達到足月AGA水平，考慮可能是由于一部分新生兒的疾病狀態以及臨床醫生對早期提供腸內和腸外營養的并發癥的恐懼，以至于不能提供足夠的營養，從而導致住院期間嚴重的營養缺乏，也可能與家長缺乏相關的喂養知識有關。本研究顯示，足月SGA未發生宮外發育遲緩，而且追趕生長的趨勢較緩和，考慮在其脫離開母體這一不利的環境因素后，內分泌系統進行自我調節，促使IGF-1分泌增多，故其IGF-1增高可能均早于早產AGA和早產SGA，所以生后即出現追趕生長，但由于其GH-IGF-1軸受損，IGF-1增高趨勢較早產AGA差。早產SGA兼有早產兒和SGA的特點，故IGF-1也存在明顯增高的趨勢。早產、SGA的IGF-1在3月齡時明顯增高，且6、12月齡時也處于較高的水平，與其體質量在3～9月齡時增長最明顯相一致。

綜上所述，早產兒均存在宮外發育遲緩現象，體質量追趕生長開始的時間依次為足月SGA、早產AGA、早產SGA；1歲時足月SGA和早產AGA基本達到體質量完全追趕生長，IGF-1水平變化與體質量追趕生長的趨勢一致。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.029

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1002-266X(2015)01-0069-03

2014-07-02)