胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質(zhì)瘤中的應(yīng)用

陳勃聿，秦鳴放

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2天津市南開醫(yī)院)

胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質(zhì)瘤中的應(yīng)用

陳勃聿1，秦鳴放2

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2天津市南開醫(yī)院)

目的 探討胃鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)輔助腹腔鏡治療在胃間質(zhì)瘤中的應(yīng)用價值。方法 采用腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤患者145例，術(shù)前均接受胃鏡檢查，80例接受EUS檢查。然后在胃鏡和術(shù)中EUS引導(dǎo)下行腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。術(shù)后隨訪2～20個月。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)時間50～120 min、平均69.5 min，出血量50～150 mL、平均74.3 mL，8例中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中死亡病例。平均排氣時間24.5 h，住院時間4～9 d、平均6.7 d。133例為良性單發(fā)腫瘤，12例為交界性腫瘤。129例胃間質(zhì)瘤，16例為平滑肌瘤。病理切緣腫瘤檢查均為陰性，瘤體直徑(2.9±4.6)cm。術(shù)后隨訪2～20個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 術(shù)前胃鏡、超聲內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，初步判定胃間質(zhì)瘤的性質(zhì)、危險程度和周圍組織的關(guān)系。術(shù)中腹腔鏡、胃鏡和EUS的聯(lián)合可充分發(fā)揮微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤的優(yōu)勢，減少并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)效果良好。

胃間質(zhì)瘤；腹腔鏡；胃鏡；超聲內(nèi)鏡

胃間質(zhì)瘤(GIST)是常見的黏膜下腫瘤，GIST細(xì)胞是一種未定的多潛能的梭形或上皮間葉樣細(xì)胞，具有低度惡性潛能[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)面小、視野大的優(yōu)勢，是治療早期未轉(zhuǎn)移GIST的首選[2]。但由于腹腔鏡不能進(jìn)入胃腔，難以發(fā)現(xiàn)特殊部位的GIST，因此術(shù)中對GIST的準(zhǔn)確定位還存在困難。本研究采用超聲內(nèi)鏡(EUS)、胃鏡和腹腔鏡三鏡聯(lián)合，用于診斷和治療GIST。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年3月～2014年4月天津市南開醫(yī)院采用腹腔鏡手術(shù)治療的GIST患者145例，男77例、女68例，年齡26～69歲、平均46.8歲。均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和術(shù)后病理確診，符合中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者術(shù)前行常規(guī)檢查及胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查。其中80例胃鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起或黏膜下改變不明顯、不能確診，遂行EUS檢查，13例行EUS+細(xì)針穿刺活檢(FNA)檢查確診。

1.2.2 檢查方法 EUS超聲頻率選擇7.5～20 MHz，使用電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡、電子線陣式超聲內(nèi)鏡或微型超聲探頭進(jìn)行掃描。經(jīng)口腔插入微型超聲探頭至胃內(nèi)，吸盡空氣后，注水100～500 mL，將超聲探頭置于隆起部位進(jìn)行掃描[3]。GIST良惡性的判斷見表1。

表1 GIST的良惡性判斷及惡性程度評價

1.2.3 手術(shù)方法 患者取截石位，“大”字體型，頭高腳低傾斜30°。術(shù)者站于患者兩腿間，面對監(jiān)視器。第一助手站在患者左側(cè)，持鏡者站在患者右側(cè)。建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下及臍緣戳孔，置入4個Trocar(2個5 mm，2個10 mm)。經(jīng)臍戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下與劍突下戳孔為術(shù)者的主操作孔，左腋前線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下戳孔為助手的輔助操作孔，通過無損傷鉗牽拉胃壁及網(wǎng)膜，顯露手術(shù)創(chuàng)面。腹內(nèi)氣壓設(shè)置為12 mmHg，一般不超過14 mmHg。

術(shù)中采用胃鏡定位，通過調(diào)節(jié)冷光源強度，改變光纖位置和擠壓胃壁，根據(jù)光源透過情況進(jìn)行定位，腹腔鏡在瘤體邊緣縫合牽引線或鉗夾鈦釘作為腫瘤標(biāo)記，一般距離瘤體邊緣2～3 cm，切緣距腫塊至少2 cm。切除過程中盡量保持瘤體完整，保存正常的胃組織。切除后復(fù)查胃鏡，觀察切緣有無滲血及閉合情況。少量注氣可避免切緣撕裂，必要時可關(guān)閉腹腔鏡光源，利用胃鏡光源觀察切緣有無漏光，從而發(fā)現(xiàn)小的漏口。

12例表現(xiàn)為黏膜下腫物，瘤體較小(直徑<2 cm)，且與正常胃壁分界不清，胃鏡發(fā)現(xiàn)困難而采用EUS術(shù)中定位。腫瘤位于胃前壁者，采用腹腔鏡切割吻合器行胃楔形切除。腫瘤位于胃后壁者，先用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)，同時切除胃脾韌帶，游離胃壁，使用無損傷抓鉗將胃后壁翻起，暴露小網(wǎng)膜囊，再行楔形切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡手術(shù)時間50～120 min、平均69.5 min，出血量50～150 mL、平均74.3 mL，無術(shù)中死亡病例。7例因腫瘤瘤體過大、與周圍粘連緊密中轉(zhuǎn)開腹，1例因距離幽門過近中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后48 h拔除胃管，平均排氣時間24.5 h，住院時間4～9 d、平均6.7 d。

2.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果 低度風(fēng)險96例，中度風(fēng)險49例，無高度風(fēng)險者。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胃竇部35例，其中隆起型18例、潰瘍凹陷型17例；胃竇與胃底交界部12例，其中隆起型5例、潰瘍凹陷型7例；胃體部39例，其中隆起型13例、潰瘍凹陷型26例；胃體與胃底交界部18例，其中隆起型6例、潰瘍凹陷型12例；胃底部41例，其中隆起型14例、潰瘍凹陷型27例。

2.3 病理檢查結(jié)果 133例為良性單發(fā)腫瘤，12例巨大型腫瘤為交界性腫瘤。術(shù)后病理提示129例胃間質(zhì)瘤，16例平滑肌瘤。病理切緣腫瘤檢查均為陰性，瘤體直徑(2.9±4.6)cm。

2.4 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪2～20個月，失訪16例。分別于術(shù)后6個月、1年復(fù)查胃鏡,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

GIST占胃腸道間質(zhì)瘤的60%～70%，約占所有胃腫瘤的2%[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，GIST的良惡性生物學(xué)行為之間并無明確的界限，從良性到惡性是一個漸進(jìn)的過程，隨著腫瘤生長，其惡性特征逐漸顯現(xiàn)[5]，因此手術(shù)切除是治療間質(zhì)瘤的首選方法。腹腔鏡手術(shù)難以對周圍組織進(jìn)行廣泛清掃，而GIST的擴(kuò)散途徑主要是血行轉(zhuǎn)移，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中一般無需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[6]，這也使腹腔鏡手術(shù)治療具有一定的優(yōu)勢。

由于術(shù)中腹腔鏡探查均無法確認(rèn)病灶位置，因此需要聯(lián)合胃鏡進(jìn)行腔內(nèi)定位，確定手術(shù)方式及切除范圍。術(shù)中對腫瘤尤其是較小病灶的精確定位對于確定恰當(dāng)?shù)那谐秶⒈苊膺^多切除正常組織而影響吻合口通暢至關(guān)重要[7]。我們使用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡，胃鏡于胃腔內(nèi)實時觀察和引導(dǎo)切割緣，避免術(shù)后胃腔狹窄；在不影響觀察的情況下，盡可能少地向胃腔內(nèi)注入空氣，降低胃壁張力；操作輕柔，切忌過度擠壓腫瘤而致腫瘤破裂。另外，對于胃后壁的腫瘤，常規(guī)腹腔鏡探查一般不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，需進(jìn)行組織分離。而胃鏡不僅能起到術(shù)中定位的作用，還能協(xié)助進(jìn)行胃前壁造口胃楔形切除術(shù)。本組對胃體后壁及胃竇后壁間質(zhì)瘤患者，術(shù)中切開腫瘤對應(yīng)的胃前壁，在胃鏡配合下，將后壁腫瘤從胃前壁切口提出后用吻合器切除。由此可見，對于胃后壁的間質(zhì)瘤，雙鏡聯(lián)合更具優(yōu)勢[8，9]。

由于胃間質(zhì)瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，尤其小的胃問質(zhì)瘤常無癥狀，早期診斷困難，而診斷不明確會造成漏診，增加復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)[10]報道，瘤體直徑<1 cm的間質(zhì)瘤也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前診斷尤為重要。本組術(shù)前檢查中，80例患者在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)黏膜下輕度病變，普通胃鏡不能判定其深度、來源、性質(zhì)和周圍組織的關(guān)系，因此需要采用EUS檢查確診。而術(shù)中EUS的應(yīng)用也使切除范圍的精準(zhǔn)性提高，12例患者因不能明確病變的位置而采用術(shù)中EUS定位。

將超聲探頭深入到消化道腔內(nèi)進(jìn)行掃描，減少氣體和周圍組織的干擾，有利于發(fā)現(xiàn)小的病灶。采用高頻探頭能夠區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷黏膜下腫瘤的浸潤層次，對消化道黏膜下的病變的診斷具有很大的優(yōu)越性[11]。EUS消化道管壁顯示為5層結(jié)構(gòu)，不同病變的起源層次和回聲特點不同，胃間質(zhì)瘤顯示為位于第4或第2層的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚，可與脂肪瘤(第3層，強回聲、均勻、邊界清)、靜脈瘤(第3層，無回聲、均勻、邊界清)、異位胰腺(第3層，低回聲間有點狀強回聲、不均勻、邊界清)、壁外壓迫(管壁外面，胃壁結(jié)構(gòu)正常，向腔內(nèi)突出)等相鑒別[12]。

綜上所述，術(shù)前采用胃鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡，能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，初步判定GIST的性質(zhì)、危險程度和周圍組織的關(guān)系；術(shù)中采用腹腔鏡、胃鏡和超聲內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，能準(zhǔn)確切除腫瘤，充分發(fā)揮微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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