“一般系統論”視域下本土醫務社會工作實踐的路徑創新——基于N區“醫路同行”項目的個案研究

蘇 海，史娜娜

(1．山東女子學院社會與法學院，山東濟南，250300;2．泰山學院歷史與社會發展學院，山東泰安，271021)

一、問題的提出

當前，以醫患沖突為主要表現形式的醫療系統危機已成為社會爭相關注的領域，很多學者都從不同角度對醫患沖突進行了分析，并提出了相應解決方案，但真正具有實效性的方法并不多。事實上，醫患沖突并不是單一醫學層面的問題，而是和當前我國社會結構的復雜性以及各行動主體主觀意志的復雜性密切相關的。醫療系統面臨著極其復雜的內部運行環境和外部發展環境，需要新系統的介入才能更好地降低復雜性，使外部環境符合系統發展的基本需求。醫務社會工作是指社會工作者在醫療照顧處境中提供的專業社會服務活動的總稱。［1］因其獨特的價值理念與科學的實踐方法，它能夠將醫療系統的資源整合起來，促進各行動主體間的協商合作，重構破損的信任關系，暢通醫療系統的輸入、輸出機制，最終降低醫療系統的復雜性，實現醫療系統的平衡有序運轉。以調節醫患沖突為介入點，醫務社會工作者既可以為醫療系統提供專業性的支持和服務，也能逐步建構本土化的醫務社會工作實踐模式。

長期以來，中國醫務社會工作的發展都缺少相應的文化與政策土壤，醫務社工的價值觀與醫院以及政府部門的價值觀存在沖突，政府部門、社工機構以及醫療衛生機構各自為戰，未能形成合力。同時，醫務社工的社會福利性質與實際為“市場籌資和商業化運作”的醫療機構之間存在沖突。這些結構性與體制性的問題在很大程度上使醫務社工的服務工作被拖入行政性文化的泥潭，也使得中國醫務社工的發展缺少充裕的社會資本支持以及系統性活力，未能形成比較成熟的發展模式。2011年9月，針對N區復雜的醫患關系現狀，為進一步增強醫患互信，構建和諧醫患關系，N區衛生系統在N區人民醫院推行了“醫路同行”社會工作者服務項目。該項目通過“社工+義工”的服務形式，從醫患雙方心理輔導、院方醫護水平提高以及患者術后關懷延伸等方面，為醫患雙方提供全方面的社會支持，有效緩解了醫患緊張的局面。N區醫務社工項目在宏觀層面強調醫療系統的平衡與整體性，在微觀層面注重醫務社工服務的互動性與網絡化，使整個醫療系統的輸入輸出機制得以暢通，降低了醫療系統的復雜性，拓寬了醫務社會工作的發展空間，為中國醫務社會工作的本土化發展提供了一種道路選擇。

二、“一般系統論”的理論內涵

德國社會學家盧曼在對結構功能主義的批判性評述基礎之上，提出了“一般系統論”。“一般系統論”關注社會系統與外部環境之間的關系，以及降低系統復雜性。復雜性是其理論的核心概念，復雜性是具體的，任何人都可以通過經驗直觀感知的;復雜性也是抽象的，它是世界關系網絡的普遍概括，是事物演化創新的多種機制的綜合屬性和關系。［2］它與個人的心理系統、社會事件以及宏觀環境緊密相關，顯示了現代社會的層次化和異質化。系統的復雜性使其在面對環境的影響時，會出現各種內在的危機和各種不平衡現象，并產生一系列的運作難題，使社會系統無法以其原來對付環境的原則進行實際運作。［3］盧曼認為，社會系統是基于意義性溝通的自我指涉系統，系統與環境密切相關，所有系統都存在于多維的復雜環境之中，系統則可以按照自身固有的規律對環境中的復雜性和偶發事件進行記錄和加工處理。［4］當前，在利益與價值多元化的轉型時期，社會結構日益復雜，各利益群體間的互信機制缺乏，很多突發性公共危機不斷出現。醫療系統作為與每個生存個體都密切相關的社會系統，它在內部醫患關系層面與外部社會結構層面也有著極端的復雜性。在醫患關系日趨緊張、醫療事故頻繁發生和醫療糾紛不斷增多的處境下，醫患關系和醫患溝通成為醫務社會工作優先介入的領域，改善醫患關系是醫務社會工作發展的戰略重點和最佳介入策略。［5］

面對系統復雜性，盧曼的基本解決思路在于行動者通過相互溝通構建新的系統，以降低復雜性。系統環境包括時間、物質和符號三個維度，為了能夠在復雜的環境中存在，社會系統必須從這三個方面去降低環境復雜性。從時間維度來說，社會系統要形成吐故納新的規則，規范當前和未來的行動;從空間維度來說，要形成由權威協調的勞動分工;從符號維度來說，要明確指導行動的各種規則。［6］溝通過程則是信息、信息傳遞、理解、接受或拒絕這些要素構成的意義交換過程。溝通是降低系統復雜性的機制，這一機制主要是由自我反射性和自我主題化兩個要素構成。溝通在運用符號媒介時產生反射性，把行動過程作為行動自身的一個部分加以考察，這種自我反射性是促進系統適應環境復雜性的機制。同時，人們在運用溝通媒介時，社會系統也能借助于“觀點”或“主題”而使自身及其與環境的關系概念化，這種自我主題化提供了處理環境的時間、物質和符號三個方面的指南，從而降低復雜性。［4］210-214醫療系統復雜性的簡化也需要從盲目的行動轉向溝通機制的建立，構建以溝通信任為主體的系統規則，使社會行動得以規范化。作為第三方的社會工作者，在根本利益上不會與其他行動者發生沖突，可以深入了解衛生機構的優勢與劣勢、困難與能力限制，以患者可接受的方式表達衛生機構的意見，提供服務信息及最適當的資源與服務，也可以深入感受患者的需求和心理狀況，表達患者的合理訴求。醫務社會工作者通過在醫療系統內倡導符合公眾需求的服務態度和道德準則，在系統外引導公眾對服務的合理消費期望，在服務提供者與使用者之間建立起溝通的橋梁，傳遞有益的信息，可以緩和二者之間的張力，潤滑兩者的關系，構建合理的、制度化的系統規則。［7］

三、本土醫務社工實踐的路徑

以“一般系統論”為理念指導，N區“醫路同行”項目設置了“聯動式”的系統協調機制，并通過科學的需求評估，準確找到了醫患雙方的合理需求，確定了系統行動目標。以此為基礎，醫務社會工作者設計并開展了專業的社會工作活動，有效協調了各方關系，將醫療系統內的個體化訴求與群體利益的表達統一起來，充分實現了醫患雙方的和諧相處，為醫療系統的良性運行提供了充足的發展動力。

(一)確立系統目標，建立“聯動式”協調機制

系統目標是任何一個社會系統正常運作的基礎，只有確定了系統目標，才能促使每一個行動者找到發展方向，實現系統功能的聚焦。系統目標的確立需要根據外部環境和內部行動者的規范、價值和觀念來確定。傳統醫療系統中的各個行動者對醫患沖突的認知不同，醫療系統承受的個人和環境壓力較大，無法形成統一的價值目標體系。“一般系統論”強調社會系統在動態變化中主動調試和適應的能力，要求我們在社會情境中，思考社會和個人因素的同時，也要觀察這些因素如何相互影響以至結合為一個整體。這可以促使醫務社會工作者在復雜的社會環境中，尋找適合的角色定位，協助各個行動者確立具有共通性的系統目標。共同系統目標包括價值的可認同性與實踐的可操作性，醫務社會工作者可以在醫療系統中協助設置具有共通性的系統目標，使各行動者在異質中尋求統一，以此來修復破損的社會關系，將沖突轉變為合作，在系統分化中實現整合。

就N區而言，N區政府看到了醫療系統存在的問題，希望通過醫務社會工作者的介入緩解醫患沖突，做好社會治理工作，維持良好的社會秩序;衛生局希望在自己的工作領域，借助醫務社工的力量提升整體管理水平;人民醫院則在充分認識到醫務社工的價值之后，認為這可以幫助緩和醫患關系，為醫院做正面宣傳，提升工作業績和工作效率。在充分分析各行動者的個體目標之后，醫務社會工作者可以運用自身的專業知識，在協調醫患關系層面設置共通性的系統目標，將每個行動者的“單元行動”轉向整體行動，并在醫院開展醫療服務時，充分運用“一般系統理論”，將系統理論與社工實踐有機結合起來，形成“聯動式”的醫務社工發展方式。

圖1 四方聯動機制

N區“醫路同行”項目是由關愛G城基金會、N區衛計局、N區人民醫院以及Q社會工作機構四方共同合作開啟的。關愛G城基金會負責經費支持，N區人民醫院則提供辦公場地、辦公器具等行政資助，四方共同建立服務監督機制，分別派出代表出席聯席會議，每季度召開一次。在這個過程中，前三方只負責項目經費的撥付，服務場所、相關配套資源的落實以及項目成效的考核，而社工招聘、人員架構安排以及服務的規劃提供則是由社工機構自己安排和獨立運行。在管理與運行相分離的前提下，政府基金、衛生部門、醫療機構、社工組織四方搭建了“聯動式”協調機制，在共同系統目標的指引下，各司其職，又不失溝通，為項目的順利開展提供了全方位的資源和政策支持，實現了項目合作機制的最優化。

(二)明晰醫療系統復雜性，評估行動對象需求

盧曼認為，社會系統的復雜性是由行動主體主觀旨意的不確定性、社會結構的多層次性、異質性以及由功能分化導致的復雜性組成的。［4］210-214醫務社會工作作為一項在醫療系統內實施的專業性社會服務工作，首先需要明晰醫療系統復雜性的表現和原因，唯有如此才能更有針對性地開展醫務社會工作。一方面，在醫療系統內部，包括醫患雙方在內的每個行動者的主觀旨意都具有隨意性、或然性、多樣性和不可預測性，這些特征隨著社會的進化變得越來越極端。由于主觀旨意是個人行動和交往的基礎，由這些行動和交往構成的醫療環境就顯得非常復雜。醫療系統內每個行動者的觀點、立場、目標、價值觀不同，選擇的行動情景不同，使得彼此之間的互動永遠處于一種不確定的狀態。現代化環境中患者的個性得以釋放，不同的個體或社會群體在看待疾病、劃定病人角色以及如何處理醫患關系方面都存在較大差異，而醫療資源的發展卻未能適應多層次的醫療需求，患者需求與現實醫療發展水平之間的巨大差距，使得醫療系統內部產生巨大的信任危機，這成為醫患關系緊張的重要原因。

另一方面，復雜性與現代社會的多層次性、異質性是密切相關的。工業化和社會分工使生產和消費得以大規模擴大，人們受教育的機會增加、程度提高，人口和職業流動加大等結構性變化使現代人的生活變得復雜。受社會結構變遷的影響，中國醫藥衛生體制改革實踐也面臨著前所未有的結構性困境。衛生改革策略的失效與醫療市場的畸形發展等制度化因素，國家對健康服務的定性不夠科學、政策不配套、補償機制不合理等體制性因素，成為醫患關系結構性緊張與制度化沖突的成因之一。［8］醫院是高度組織化和機構化的集體，患者則是非組織化和非機構化的個體，當出現醫患糾紛時，社會輿論更多同情處于相對弱勢地位的患者，某些第三者媒介的不適當介入也給醫患雙方乃至整個社會造成了不利影響。同時，醫務工作者群體是高度同質性群體，其主要資源和能力集中在醫療知識和技能上;患者群體是高度異質性群體，其能力表現各具特色，資源形式多種多樣，在此基礎上形成了權威的多元化，繼而產生金錢、權力、武力等權威形式與醫療學術權威形式的抗衡。醫患雙方一旦發生糾紛與沖突，各自的能力與資源均可能卷入其中，具體性的、情境性的醫患沖突激起更多社會個體及其情感的卷入，加劇了沖突的強度與烈度。［7］

正是充分意識到了醫療系統的上述復雜性，N區“醫路同行”項目實施者才更加注重了解行動對象的內在需求，以需求為導向搭建溝通機制，設置社工活動，降低醫療系統的復雜性。N區人民醫院社工部對N區人民醫院進行了一個綜合需求的評估。社工部首先在全院范圍內開展了需求評估調查，為服務計劃的制定提供參考和依據。通過三個月的系統需求評估調研發現，從病患、家屬、醫護人員三方收集到的數據都一致顯示“醫患溝通”是目前醫院最大的需求。其中，病患及其家屬需要醫患溝通方面的協助，醫護人員亦期望得到醫患溝通技巧的相關培訓。社工部也總結了導致醫患溝通障礙的因素，包括疾病治療及康復等相關信息了解不足、情緒及心理壓力、陪伴支持缺乏、經濟壓力、溝通技巧不足等方面。針對以上調查結果，社工部在征求了各方建議的基礎上，聯合整個項目部設定了“改善醫患溝通，促進醫患和諧”的核心目標，力求為病患、家屬及醫護人員提供信息、經濟、陪伴及心理等多層面的系統性支持。

(三)開展專業社工活動，拓展系統服務空間

在前期需求評估和調查實踐的基礎之上，N區人民醫院的社會工作者制定了系統的服務計劃，包含服務設計框架，不同層面的服務需求及介入策略，具體服務項目及其指標和評估方法，以及相對應的財務預算和人員架構。社工服務首先從醫護人員和病患各自的微觀系統介入，針對醫護人員、病患、家屬、社區居民等四個群體，在門診部、住院部、社區等三個場域，設計健康咨詢、經濟支援、心理輔導、人際支持等四個層面的服務，策劃實施了六個子項目，并進行了模式化探索。“醫路凡星”義工發展計劃，以義工團隊凝聚力建設和服務自主運作為中心，拓展了醫院的社會支持網絡;“粉紅之家”通過與醫院各乳癌相關科室建立良好的溝通轉介機制，共同為乳癌病人提供了個案輔導、同路人病友義工、治療性小組、開放式聚會等社會支持，促進了乳癌患者身、心、靈的全面康復;“德藝雙馨”為醫護人員提供義工助理，開展溝通技巧培訓，組織文娛活動，分享娛樂資訊，有效緩解了醫護人員的工作壓力;“童心有依”則以白血病等特殊病患兒為重點服務對象，通過個案管理、親子活動、家長學堂、康樂空間等服務形式，豐富了兒童及家長的住院生活，活躍了科室氣氛，促進了醫患共融，減少了醫患糾紛;“怡養共助”個案關懷計劃，是針對患有嚴重疾病的特殊患者展開的，通過對科室轉介的具有精神障礙、危重病情、嚴重情緒困擾以及特困家庭等情況的個案進行評估和介入，以一對一個案輔導的方式回應病患的個體化需求;“醫行社區”側重向社區擴展服務范圍，聯結醫院醫護資源和社區中的健康需求，搭建了“醫護+社工+社區”的服務網絡。N區的社工服務項目在一年多的試運行期間，社會工作者累計直接服務病患就有5 000多人，通過義工服務病患超過5萬人［9］，取得了良好的服務成效。

N區的“醫路同行”項目，在社會工作專業理念和個案、團體、社區等專業工作方法的指導下，通過整合各方資源，開展了一系列專業活動，為醫患雙方提供了信息支持、人際支持、心理支持以及經濟支持四方面的支持，產生了良好的社會效果。除此之外，醫患雙方所處的醫療保障體系、社會輿論等宏觀系統也在影響著醫患關系。N區人民醫院的社工服務也力求通過開拓性的項目探索和積極的服務成效宣傳等方式觸發宏觀系統的改善，為構建和諧醫患關系創造了寬松的社會環境，進一步修正和改善了各系統之間的互動關系，有效降低了醫療系統的復雜性。

四、本土醫務社工實踐的反思

醫務社會工作本質上是社會福利體系的延伸，它可以為醫療系統提供相應的社會支持與服務，在面對醫患糾紛等醫療危機時，可以為醫患雙方提供專業的物質和精神幫助，使整個醫療系統的運轉機制得以暢通。N區的“醫路同行”社會工作服務項目是在醫療系統內，由政府基金、衛生部門、醫療機構與社工組織四方合作搭建的本土型醫務社工發展模式。這種多元合作的聯動型發展模式，既可以幫助醫院樹立良好的社會形象，提高醫療單位的社會聲譽和競爭力，也可以改變醫患雙方陳舊的醫學理念，塑造現代化的醫療文化環境，促進醫療衛生服務模式的轉變，實現社會和諧穩定。但是，任何一個系統的介入，都會產生新的系統復雜性，這種復雜性需要各個行動者在互動溝通之中不斷調適與整合，以實現服務功能的最大化。

(一)本土醫務社工實踐的發展成效

經過幾年的實踐探索，N區的醫務社工服務項目的年服務量已達到15萬人次，［10］在各項反饋評估中滿意度均達98%以上［11］，包括病患人員、醫務人員與社區居民在內的各類服務對象，都在這一服務系統內享受到了相應的服務，提升了自身應對各種風險的能力。從服務人次、活動開展次數、服務對象滿意度等數據來看，各個子項目的執行過程較為順利，服務效果基本滿足了各方的合理需求。目前，這一項目已經從N區人民醫院拓展到了其他鎮街的五家醫院，服務范圍進一步拓寬，開始更多地面向基層醫院。N區人民醫院還于2014年掛牌成立了“健康促進中心”，為醫務社工提供了更寬廣的服務空間，不斷改善著服務模式。對醫院而言，包括N區人民醫院在內的六家醫院的服務滿意度都有了明顯提升，項目得到了醫院內相關科室員工的好評。“醫院不僅僅要恢復患者的身體機能，還要關注患者的心理和社會需求。醫務社工和醫護人員的互補，促進了醫患和諧。”［10］對醫院工作人員而言，醫務社工的介入舒緩了他們的緊張情緒，調和了他們與病患的關系，促進了醫患和諧。“醫務社工的中立立場，既能協助做好病患的解釋疏導工作，也使我們有了傾訴的對象，有了舒緩不良情緒的渠道。”［12］同時，“醫路同行”項目實施之后，病患的心理壓力也得以有效理順，醫務社會工作者細致的服務讓醫患關系得到了有效改善，而經常舉辦的醫務活動則活躍了就醫環境，讓病患舒心。“我覺得社工、義工都好細心，好耐心，方便了我們，N區人民醫院的服務真的做得很細致。”［13］對N區整體的社會治理而言，醫務社會工作倡導的“預防勝于救助，發展勝于治療”的理念，可以深入到各類行動對象之中，掌握他們的需求并進行政策倡導與行動支持，其科學的方法，使其有能力和空間積極參與到社會治理之中，并從理念源頭與事件本身出發促進社會的良性運行與協調發展。“通過兩年時間的實踐，N區醫務社會工作發揮了積極作用，增強了醫患溝通，促進了醫患和諧，成為提高醫院滿意度的重要抓手;此外，還搭建了將醫療服務引入社區的橋梁，在患者自助和鏈接社會資源方面起到促進作用。”［10］N區醫務社工項目豐富了我國醫務社工的服務類型，為醫療單位開創了新的服務方向。此項目作為針對醫患關系、患者病理之外的綜合性社會支援服務項目，探索建立起了醫護關懷小組、患者互助會等本地醫療服務互助群體，獲得了醫護人員及患者的好評，拓展了服務空間，為病患和社區居民帶來了特別的幫助和關愛，緩和了醫患關系，促進了N區社會治理理念的更新。

(二)本土醫務社工實踐的發展瓶頸

雖然N區的醫務社工項目取得了一定的成效，但醫務社會工作作為一種“外在和侵入性”的力量，在與醫療系統的融入方面依然存在著很多矛盾。一方面，醫療機構對自主權的追求與政府部門對工作效率的重視，會使二者在合作中產生溝通障礙。在一些具體活動的設計和效果評估上，社工機構堅持用自己的一套服務體系，往往是把其當成一個課題，更注重個案的輔導和個體長期深入的效果;而政府方面則希望服務覆蓋到更廣泛的人群，達到一定的社會性效果。在這個問題上，N區衛生局、項目基金會、人民醫院三方和社工組織之間存在一些不同的見解，不利于項目的有效開展。另一方面，政府提供的項目資金還不夠用來承擔更豐富的服務內容，社工人員以及服務配套資金不夠充裕。在項目實施過程中，項目的運作經費不足依然是個很大的瓶頸。而且，這個項目的服務合約期較短，延續或終止服務都是在幾方的摸索中前進的，也未有公共財政制度保證購買服務的資金，這對醫務社工服務的持續發展、員工的穩定性往往會造成一些不利的影響。同時，當前服務項目的工作人員較少，相關配套的軟件和硬件條件難以跟上醫患的需求和期待，這也不利于項目的有效開展。

(三)本土醫務社工實踐的發展方向

事實上，N區本土醫務社工發展面臨的問題，也是中國很多地方的醫務社會工作發展正在經歷或者即將經歷的問題。針對這些情況，一方面，要建立相關制度體系，完善政府購買服務，加大資金和政策支持。醫務社會工作的推廣主要依賴于制度推行，政府相關部門必須加強對其的認同程度，健全社會工作機制。［14］政府需要出臺一套系統化、規范化的管理與資金配置辦法，要建立合理化的政府采購制度，包括招投標制度、監管制度與評估制度，使社工機構可以憑資質和能力申辦各項社會服務，并在政府的規范和社會的監督下相對獨立地開展業務。在監管與評估方面，可以將項目基金會人員，專業的社工成員，衛生局和醫院員工聯合起來，協商摸索一套本土化的監管評估體系，為未來工作的開展積累經驗，奠定基礎。另一方面，為了避免新系統架構產生新的復雜性，還要加強社工系統內部的自律。［15］要完善社工機構自身組織建設，提升社工服務水平，拓展社工服務范圍。醫療社工機構應該更好地鞏固院內服務和拓展院外資源、搭建聯動機制，雙管齊下開展服務。在聯結社會資源方面，要廣泛聯結慈善團體、企業、個人等社會資源，并針對某些特殊病患的需求，搭建與工青婦、殘聯等政府職能部門的聯動機制，爭取更多的社會資源，協助醫療系統社會治理職能的發揮。

總之，N區的醫務社工服務項目雖然面臨著一些發展困境，但從現實效果來看，仍是一項較為成熟的、有推廣價值的社工服務模式。中國的醫務社會工作只有在與其他行動者的逐步融入中得到認同，使醫療系統內部工作者在實踐中了解社工的“全人正常化”的服務理念、手法及功效，建立跨專業間的合作基礎及模式，［16］并針對每個地區，每個醫療系統的不同系統環境，設置具有針對性的社工服務活動，才能夠發揮最積極的作用，促進整個醫療系統的社工服務體系建設，推動中國本土社會工作事業的發展。

［1］劉繼同．改革開放30年以來中國醫務社會工作的歷史回顧、現狀與前瞻［J］．社會工作(學者論壇)，2012(1):4—10．

［2］吳彤．復雜性概念研究及其意義［J］．中國人民大學學報，2004(5):2—9．

［3］焦瑤光，呂壽偉．復雜性與社會分化:盧曼社會思想研究［J］．自然辯證法研究，2007(12):57—61．

［4］文軍．西方社會學理論:經典傳統與當代轉向［M］．上海:上海人民出版社，2007．

［5］劉繼同．轉型期中國醫務社會工作服務范圍與優先介入領域研究［J］．北京科技大學學報:社會科學版，2006(1):6—10．

［6］侯鈞生．西方社會學理論教程［M］．第二版．天津:南開大學出版社，2006:338．

［7］花菊香．以社會工作介入構筑和諧醫患關系［J］．學習與實踐，2006(12):128—133．

［8］曹永福，王云嶺．論當前我國醫療市場對醫患關系的影響［J］．醫學與哲學，2005(2):9—11．

［9］賀彩霞．“醫路同行”:醫務社工助力醫患和諧［J］．中國社會工作，2013(13):34—36．

［10］“醫家親十大細節服務”邀您提建議［N］．珠江時報，2014-04-11．

［11］“醫路同行”醫務社工服務項目［EB/OL］．(2013-05-30)．http://www．nanhaitoday．com/html/special/2013/0530/61．html．

［12］醫院引入社工，服務更加貼心［EB/OL］．［2011-10-14］．http://www．nhrmyy．cn/Item/2865．aspx．

［13］愿做啟明星，為醫患帶去關懷與溫暖［N］．珠江時報，2014-05-29．

［14］姜華．建立健全中國本土醫務社會工作機制:基于社會生態系統理論視角［J］．人民論壇，2014(19):149—151．

［15］秦明瑞．復雜性與社會系統:盧曼思想研究［J］．系統辯證學學報，2003(1):19—25．

［16］吳惠貞．本土醫務社工怎樣融入醫院系統［J］．中國社會工作，2010(10):18—19．