強(qiáng)化步行訓(xùn)練對(duì)早期腦卒中偏癱肢體康復(fù)效果的觀察

劉艷榮

(河北省寬城縣滿族自治縣醫(yī)院，河北寬城 067600）

強(qiáng)化步行訓(xùn)練對(duì)早期腦卒中偏癱肢體康復(fù)效果的觀察

劉艷榮

(河北省寬城縣滿族自治縣醫(yī)院，河北寬城 067600）

目的：研究強(qiáng)化步行訓(xùn)練(Strengthen ambulation training，SAT）對(duì)早期腦卒中偏癱(Hem iplegia after stroke，HAS）肢體康復(fù)效果的觀察。方法：選擇2012年7月至2013年7月的早期HAS患者86例作為研究對(duì)象。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組(43例）和對(duì)照組(43例）。對(duì)兩組患者均予以藥物行每日常規(guī)治療，對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)性治療，觀察組則在此基礎(chǔ)之上另實(shí)施SAT措施。4周后對(duì)比兩組治療前后FMA和MBL評(píng)分情況，以及兩組出院時(shí)的步行能力。結(jié)果：兩組治療后的FMA和MBL評(píng)分水平均上升，但觀察組的上升程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。觀察組可獨(dú)立步行的患者占比30.23%(13/43），顯著多于對(duì)照組的11.63%(5/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論：以SAT方案對(duì)于早期HAS患者進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)患者康復(fù)，增強(qiáng)其獨(dú)立步行能力，療效顯著，值得臨床推薦。

SAT;早期;HAS;肢體康復(fù);效果觀察

HAS患者發(fā)生下肢功能性障礙通常是因腦卒中損傷機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的通路，進(jìn)而致使軀體主動(dòng)控制的能力下降，并使肌張力變化，相應(yīng)肌肉正常功能減弱等因素導(dǎo)致［1］。早期HAS患者步行能力較為低下往往是其所需面對(duì)的主要日常問(wèn)題。其中下肢肌肉乏力和平衡障礙，以及伸肌痙攣和屈、伸肌的共同運(yùn)動(dòng)性模式均為致使腦卒中患者在行走能力方面低下的主要因素［2，3］。因此，采取積極措施以促進(jìn)早期HAS患者早日康復(fù)在臨床顯得尤為必要。本文即通過(guò)以SAT方案治療早期HAS患者，獲得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：從2012年7月至2013年7月，選擇于我院治療的早期HAS患者86例作為研究對(duì)象。其中男60例，女26例。年齡在38至71歲間，平均年齡為54.3±3.8歲。腦梗死62例，腦出血24例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均由頭顱CT亦或是MRI確診，并滿足第四屆全國(guó)性腦血管疾病會(huì)議中制定的HAS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。所有患者均在常規(guī)治療之后神志清醒，且可以配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者;②心肺腎等器官功能性不全者;③惡性腫瘤患者;④均有一側(cè)肢體發(fā)生功能性障礙;⑤因其他疾病無(wú)法配合訓(xùn)練者。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組(43例）和對(duì)照組(43例）。其中觀察組含男31例，女12例。年齡38～69歲，平均年齡為54.1±2.7歲。腦梗死30例，女13例。對(duì)照組含男29例，女14例。年齡40～71歲，平均年齡為54.4± 1.9歲。兩組在性別和年齡，以及病情等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。具有可比性。

1.2 研究方法：對(duì)兩組患者均予以藥物行每日常規(guī)治療，主要含營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和控制血壓及血糖，改善患者的腦血液循環(huán)等措施。對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)性治療，含良肢位擺放以及指導(dǎo)家屬為其實(shí)施患側(cè)上、下肢體的被動(dòng)按摩。觀察組則在此基礎(chǔ)之上另實(shí)施SAT措施，具體措施如下：

1.2.1 健康宣教：患者在入院時(shí)對(duì)其及家屬實(shí)施HAS相關(guān)知識(shí)的宣教，使家屬掌握HAS肢體康復(fù)的知識(shí)，并要求家屬積極配合協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。指定康復(fù)師在患者入院后48h評(píng)定其殘疾程度，指定訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.2 坐位平衡性訓(xùn)練：待患者主要生命體征穩(wěn)定，且神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀亦不再進(jìn)展后48～72h可實(shí)施坐位訓(xùn)練。要求患者自側(cè)臥位向床邊坐起時(shí)，側(cè)屈頸部和軀干，以健側(cè)上肢的手臂作為杠桿健腿鉤起患腿后雙腿移至床邊，治療人員可于膝部及小腿部實(shí)施推壓以利于患者坐起。訓(xùn)練選擇高度為40cm的板凳進(jìn)行，利于其下肢更為平穩(wěn)的著地。逐漸使患者自無(wú)力支撐其坐位過(guò)渡至不必扶持的靜止性坐位。要求患者在訓(xùn)練時(shí)通過(guò)移動(dòng)自身重心從而調(diào)整姿勢(shì)，最終獲得坐位平衡。

1.2.3 站立位平衡性訓(xùn)練：因盡早使患者站立通常是最為理想的康復(fù)目標(biāo)。訓(xùn)練時(shí)可使患者的雙足后移，曲髖，要求其軀干保持伸直并前傾，而后雙肩前移至越過(guò)自身腳尖和雙膝前，重心到達(dá)其足上，再將身體向前并向上站起。訓(xùn)練時(shí)利用夾板將患側(cè)的上、下肢固定，并予以外部支撐。避免協(xié)同和拮抗失平衡導(dǎo)致對(duì)于肌群過(guò)分牽拉。積極糾正患者關(guān)節(jié)靜息對(duì)線從而改善其功能性體位。避免膝關(guān)節(jié)屈曲，將1kg的沙袋固定于患肢踝部使其負(fù)重，患者雙手扶助行器從而站立。處于站立位之時(shí)，其雙足應(yīng)分開(kāi)與肩同寬，且髖膝伸展，保持軀干直立。要求其負(fù)重站立，來(lái)回移動(dòng)身體重心從而實(shí)施靜止和動(dòng)態(tài)平衡的訓(xùn)練。

1.2.4 行走訓(xùn)練：在早期即負(fù)重站立并且積極落實(shí)行走訓(xùn)練，更易促使軀干力量恢復(fù)。早期進(jìn)行負(fù)重后步行訓(xùn)練，2次/d，10至15min/次，逐漸延長(zhǎng)至45min/次。在行走訓(xùn)練時(shí)，需將夾板固定在患側(cè)的上下肢，以1kg沙袋于下肢踝部固定，使患腿負(fù)重，較易訓(xùn)練患者站立相。訓(xùn)練人員站立于患者患側(cè)稍后外側(cè)處，手扶患者腰帶控制患者，避免其跌倒損傷。要求患者首先將患腿邁步，伸髖，并控制伸膝，為健側(cè)腿部擺動(dòng)期作出準(zhǔn)備。若邁步困難，可由訓(xùn)練人員從旁協(xié)助。

1.2.5 樓梯訓(xùn)練：在患者下肢Brunstrom級(jí)別超過(guò)3級(jí)時(shí)，可實(shí)施上下樓梯的訓(xùn)練，2次/d，45min/次。訓(xùn)練人員位于患者后方的偏癱側(cè)，協(xié)助其完成訓(xùn)練。上樓梯時(shí)應(yīng)使患腿先上，而下樓梯時(shí)則改由健腿先下。積極鼓勵(lì)并表?yè)P(yáng)患者所取得的進(jìn)步，增強(qiáng)信心。訓(xùn)練時(shí)患者血壓若＞180/100mmHg，亦或是有頭暈及胸悶等情況，則應(yīng)立刻停止有關(guān)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)：分別在治療前及治療4周后，對(duì)比兩組患者的FMA和MBL評(píng)分水平。并對(duì)比兩組出院時(shí)的步行能力情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)：FMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①輕度運(yùn)動(dòng)性障礙分值96至99分間;②中度運(yùn)動(dòng)性障礙分值85至95分間;③明顯運(yùn)動(dòng)性障礙分值50至84分間;④嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性障礙分值＜50分。MBL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，分值越低則自理能力相對(duì)越差。①良：分值＞60分;②中：分值在41至60分間，有功能性障礙，且稍有依賴;③差：分值≤40分，明顯或完全依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA和MBL評(píng)分情況對(duì)比：兩組治療前的FMA和MBL評(píng)分水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05）。兩組治療后的FMA和MBL評(píng)分水平均上升，但觀察組的上升程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后FMA和MBL評(píng)分情況對(duì)比(n，±s）

與對(duì)照組相比，*P＜0.05，與治療前相比，△P＜0.05

組別例數(shù)FMA評(píng)分治療前治療后MBL評(píng)分治療前治療后觀察組 43 12.09±3.44 53.12±10.72＊△16.94±6.94 55.71±13.37＊△對(duì)照組 43 10.82±4.36 32.68±10.41△16.18±5.53 29.34±8.18△t值－1.500 8.970 0.562 11.032 P值－0.138 0.000 0.576 0.000

2.2 兩組出院時(shí)的步行能力對(duì)比：觀察組可獨(dú)立步行的患者占比30.23%(13/43），顯著多于對(duì)照組的11. 63%(5/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組出院時(shí)的步行能力對(duì)比n(%）

3 討論

伴隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床上腦卒中死亡率逐漸下降，然而卻仍然有著較高致殘率。王宇等人［5］報(bào)道稱，腦卒中患者中大約有超過(guò)50%的比例遺留有程度各異的功能性障礙，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)帶給家庭及社會(huì)較為沉重的負(fù)擔(dān)。以往在治療中，常采取常規(guī)康復(fù)性治療，雖然可以在一定程度上提升HAS患者生活自理能力，但效果卻并不十分顯著。而Tang A等人［6］報(bào)道表明，以SAT方案對(duì)早期HAS患者進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能。本文即對(duì)此展開(kāi)研究，以期為臨床治療以及早起HAS患者康復(fù)尋找一種可行方案。

SAT方案是一種綜合性的訓(xùn)練模式，主要由健康宣教和坐位平衡性訓(xùn)練、站立位平衡性訓(xùn)練、行走訓(xùn)練以及樓梯訓(xùn)練等子項(xiàng)目構(gòu)成。SAT方案將康復(fù)訓(xùn)練貫穿于整個(gè)腦卒中的治療過(guò)程，并將步行訓(xùn)練放在了物理治療的主要位置，以盡早輔助患者站立，并繼發(fā)和增加其覺(jué)醒水平。而其中進(jìn)行的負(fù)重下步行訓(xùn)練需盡早開(kāi)始，應(yīng)先使患者站立，進(jìn)而糾正并訓(xùn)練其屈髖及踝背屈等各類功能。

本文通過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施SAT方案的觀察組與常規(guī)康復(fù)方案的對(duì)照組在治療后的FMA和MBL評(píng)分水平均上升，但觀察組的上升程度顯著大于對(duì)照組。此外，觀察組可獨(dú)立步行的患者占比30.23%(13/43），顯著多于對(duì)照組的11.63%(5/43）。與Buster T等人［7］報(bào)道一致，表明SAT方案對(duì)于早期HAS患者具有更加顯著的康復(fù)作用。究其原因，筆者認(rèn)為主要可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)：①SAT方案可促使患者恢復(fù)自身本體感覺(jué)，并恢復(fù)對(duì)于步行的記憶，從而降低異常性張力。②SAT方案項(xiàng)目構(gòu)成具有明顯針對(duì)性，且訓(xùn)練項(xiàng)目由簡(jiǎn)至難，通過(guò)建立首先使患者站立起來(lái)的分界點(diǎn)，逐步實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，使患者更加科學(xué)有序的按照適合自己的康復(fù)模式進(jìn)展，更利于自身康復(fù)。③訓(xùn)練人員的健康宣教及康復(fù)過(guò)程中的指導(dǎo)，在一定程度上增加了患者的行走信心，有效實(shí)施了心理暗示，激發(fā)患者潛在的行走意識(shí)，從而使患者離最終的獨(dú)立行走目標(biāo)更為接近。通過(guò)將SAT方案應(yīng)用于早期HAS患者的治療，結(jié)果在治療后所得FMA評(píng)分為54.7±10.2，MBL評(píng)分為55.8±9.7。需指出的是，在SAT方案的實(shí)施過(guò)程中，訓(xùn)練人員應(yīng)要求家屬主動(dòng)參與到患者康復(fù)治療中，原因在于家屬參與對(duì)于患者而言是最佳支持及鼓勵(lì)，同時(shí)強(qiáng)化了患者認(rèn)為的親情關(guān)愛(ài)情緒，并拉近了患者與家屬距離，由此營(yíng)造出良好身心康復(fù)環(huán)境，利于患者康復(fù)。同時(shí)，在康復(fù)進(jìn)程中，部分患者可能因未取得預(yù)期效果而形成對(duì)于康復(fù)治療的心理排斥現(xiàn)象，訓(xùn)練人員急家屬應(yīng)及時(shí)予以心理支持和安慰，使其克服情緒影響，更加積極的面對(duì)治療。

［1］李輝，李巖，顧旭東，等.強(qiáng)化軀干肌聯(lián)合上下階梯訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡及下肢功能的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(5）：426～427.

［2］郭俊峰，沈順姬，于廣湖，等.等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行能力的影響［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2013，12(5）： 387～389.

［3］孫愛(ài)萍，趙海紅，張學(xué)敏，等.神經(jīng)訓(xùn)導(dǎo)虛模實(shí)際訓(xùn)練技術(shù)康復(fù)偏癱足下垂的療效觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，1(3）：1288～1290.

［4］吳航，聶震球，賴美春，等.強(qiáng)化步行訓(xùn)練對(duì)早期腦卒中偏癱肢體康復(fù)效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(7）： 794～796.

［5］王宇，劉建梁.抗痙攣治療對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(8）：1251～1252.

［6］Tang A.Body－weight supported treadmill training improves cardiovascular fitness and walking endurance early after stroke［J］.Physiother，2013，59(4）：274～275.

［7］Buster T.Lower extremity kinematics during walking and elliptical training in individuals with and without traumatic brain injury［J］.Neurol Phys Ther，2013，37(4）：176～186.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.054

1006－6233(2015）06－1023－04