附加傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折臨床探討

紀福利，于海芳，李曉惠，王樹海，付國權

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，河北圍場 068450）

附加傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折臨床探討

紀福利，于海芳，李曉惠，王樹海，付國權

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，河北圍場 068450）

目的：回顧分析經傷椎椎弓根螺釘短節段內固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：2007年4月至2011年8月，經傷椎椎弓根螺釘、后路短節段內固定治療胸腰椎骨折的患者42例，通過對術前及術后1周的椎體的高度、椎體后凸矯正度以及CT掃描后椎管占位率三項影像學結果分析，對術后1周與術后12個月的影像學結果進行分析統計，神經功能評估參照ASIA分級法，總結其臨床資料，觀察手術前后及隨訪的效果，行統計學的處理及分析。結果：本組病例隨訪的時間為12～23個月，平均16.1個月。術前及術后影像學評估有顯著的差異(P＜0.05），具有統計學意義。術后1周與術后12個月影像學評估無統計學意義(P＞0.05）。神經功能恢復情況，A、E級患者神經功能無明顯變化，B－D級神經功能大部分有1～2級以上的恢復。結論：后路短節段內固定附加傷椎椎弓根螺釘是治療胸腰椎骨折，方法有效可靠。

胸腰椎骨折;椎弓根螺釘;附加傷椎固定;神經功能

本院自2007年4月至2011年8月，采用經傷椎椎弓根螺釘、后路短節段內固定治療胸腰椎骨折的患者42例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院自2007年4月至2011年8月腰椎骨折的患者，其中男29例，女13例，年齡20～59歲，平均為36.5歲。受傷的原因：高處墜落傷18例，車禍傷11例，重物壓砸傷13例。手術前準備時間為：4h～7d，平均時間為3.4d?；颊呔谑中g前后拍攝骨折部位的正側位X線片及CT，側位X線片用Cobb＇s法評價椎體的后凸畸形，CT評價骨折塊對椎管的占位程度。

1.2 骨折部位、分型及神經損傷分級：本組患者骨折損傷的節段：T 11 6例，T 12 12例，L 1 16例，L 2 8例。根據Denis胸腰椎骨折的臨床分型，A型2例，B型40例，合并截癱38例。應用ASIA分級法，并評價患者神經功能，其中A級1例，B級2例，C級13例，D級22例，E級4例。術前X線片示，椎體高度丟失平均為54.0%。術前軸位CT示，除DenisA型2例外，骨塊對椎管占位程度平均為40.5%。

1.3 手術方法：患者完善相關輔助檢查后，無手術禁忌癥。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，雙側髂部及肩部軟枕墊高后，骨折后突行體位復位。取傷椎棘突為中心后正中切口，逐層切開，顯露傷椎及上下相鄰椎體的棘突、椎板至雙側小關節突。充分顯露椎弓根的進針點，定位，C形臂X線透視下，定位針位置滿意，擰入6枚合適長度的椎弓根螺釘。依據術前傷椎X線及CT，傷椎椎弓根螺釘擰入的方向要略偏向于骨折未累及的椎體部分。若爆裂性骨折合并有神經癥狀的患者，行椎板減壓術，將減壓的骨質行后外側植骨。若硬膜囊破裂，行縫合修復或以游離的脂肪修復。連接略過度預彎的雙側側棒，傷椎與鄰近正常椎間隙的椎弓根釘行略加壓或原位固定，損傷的椎體之間撐開，恢復正常的脊柱序列。若傷椎椎弓根間距增寬，回壓傷椎椎弓根釘，連接橫連固定，恢復正常椎弓根間距。若椎體明顯壓縮，經傷椎椎弓根行椎體撬撥后，壓縮的椎體骨質可松動，利于復位。C形臂X線透視后，椎體的高度和脊柱序列復位滿意。沖洗切口，置引流管，逐層縫合切口。術后應用抗生素預防切口感染，24～48h內拔除切口引流管，術后2d床上進行腰背部肌肉及雙下肢功能練習，術后6周過伸位腰圍保護下限時下床行走活動。術后3個月，去除腰圍，加強腰背部肌肉功能鍛煉。

1.4 統計學方法：本組研究采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理分析，以P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

本組患者手術順利，術中未出現傷椎椎弓根螺釘松動、螺釘誤旋入椎管內及椎弓根骨折等并發癥。42例患者全部行12個月～23個月隨訪，平均16.1個月。手術前與手術后1周傷椎壓縮百分比值、傷椎后凸Cobb角和CT掃描后椎管占位率存在顯著差異(P＜0.05），具有統計學意義，術后1周及術后12個月隨訪，傷椎壓縮百分比值、傷椎后凸Cobb角和CT掃描后椎管占位率無顯著差異(P＞0.05），無統計學意義(見表1）。依據ASIA分級法，A、E級患者神經功能無明顯變化，B－D級神經功能均有1～2級以上的恢復。其中B級2例，(改善1級），C級13例(改善1級4例，改善2級9例），D級22例，全部恢復正常。4例ASIA E

級患者腰部無疼痛。

表1 手術前、術后1周及術后1年影像學檢查結果比較(±s）

表1 手術前、術后1周及術后1年影像學檢查結果比較(±s）

注：*與手術治療前相比P＜0.05;術后1年與*相比P＞0.05

項目手術治療前術后1周術后1年傷椎壓縮百分比值(%）51.2±18.4 91.5±4.5*85.7±2.5傷椎后凸Cobb角(度）23.5±9.4 4.1±3.1*8.6±3.7椎管占位率(%）40.2±7.2 6.3±4.2*7.2±4.5

典型病歷：患者種某，男性，47歲。T2椎體爆裂性骨折伴不完全截癱癱，按ASIA分級為：B級，有馬尾神經損傷癥狀。影像學檢查顯示：傷椎壓縮百分比值約70%，傷椎后凸Cobb角35度，椎管占位率75%以上。處理方法，后路短節段加傷椎椎弓根螺釘內固定，后外側植骨融合。術后椎體前緣高度恢復95%，后突畸形完全恢復，椎管內骨塊大部分復位，術后12個月，神經功能恢復至ASIA分級D級(典型病例術前及術后1周腰椎X線片及傷椎CT見圖1、2、3、4）。

圖1 胸腰椎骨折術前X線片

圖2 胸腰椎骨折術后1周X線片示骨折復位良好

圖3 術前傷椎CT平掃

圖4 術后傷椎CT平掃示椎管內骨塊大部分復位

3 討論

脊柱骨折約為全身骨折的5%～6%，其中以胸腰段骨折為較常見的損傷。在胸腰段，脊柱為胸椎后凸及腰椎前凸的交匯轉接區，椎小關節由冠狀面向矢狀面逐漸轉換，屈伸活動度逐漸增加，而軸向旋轉逐漸減少，加之椎體缺少肋骨的限制及保護作用，這種椎體運動方式和解剖結構的改變，使應力集中于胸腰段脊柱，約50%的椎體骨折和40%的骨折合并脊髓損傷發生在T11～L2節段［1］。

脊柱骨折后，傳統后路切開復位椎弓根螺釘釘內固定術是目前治療胸腰段椎體骨折的常用術式。經椎弓根螺釘達到椎體的三柱固定，便于修復后部損傷的結構，能使骨折較好復位［2］。胸腰椎骨折傳統跨傷椎復位內固定，近期臨床效果滿意，但遠期仍有螺釘松動、退出，釘棒彎曲斷裂，傷椎高度丟失繼發性出現脊柱后凸畸形或遲發型神經損傷等并發癥。

近年來，應用附加傷椎椎弓根的三椎體6釘固定，研究表明，其生物力學及臨床療效較二椎體4釘更具優勢［3］。另外，椎弓根可提供大于60%的抗拔出力和80%的抗旋轉強度，而椎體內松質骨僅提供15%～20%的抗拔出力［4］。這為應用傷椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折提供可行性依據。

我們在應用傳統跨傷椎固定的基礎上附加傷椎螺釘固定，其優點如下：①傷椎置釘使內固定物的應力分布更優化，增加對椎體內固定的穩定性。②避免了對正常椎間盤的牽張，利于傷椎椎體高度和形態的恢復。③可協助骨折復位，其作用使傷椎復位后更符合內固定力學原理，④骨折提供三點固定后，可降低內固定系統的“懸掛”效應和“平行四邊形”效應，降低后凸畸形的發生率。⑤縱向撐開的力量，前縱韌帶、后縱韌帶的牽張及纖維環的夾板作用，對傷椎起到縱向提拉及向心夾擠作用，可間接復位。⑥擰入傷椎椎弓根螺釘，可產生直接向前推頂力量及對塌陷終板的直接撬撥力量，可直接復位。

對胸腰椎骨折，應用附加傷椎椎弓根螺釘固定的適應證：單一胸腰椎骨折，Denis分型為B型，損傷椎體一側或雙側椎弓根完整，椎體的下終板和下半部無爆裂，適合行傷椎螺釘固定。筆者認為，是否應用傷椎椎弓螺釘，需要綜合考慮，骨折塊進入椎管內比率，后縱韌帶完整程度，突入椎管內的骨塊有無翻轉，椎弓根的完整性，椎體的負荷分配，有無前脊髓損傷。

在手術治療過程中應注意以下操作要點：①手術前患者取俯臥位、腰背部伸展位，在傷椎棘突處加以適當外力，前后縱韌帶，纖維環等結構張力作用可達到部分間接復位，部分恢復脊柱的序列。②術中C行臂X線透視定位，避免定位錯誤。行傷椎椎弓根螺釘的置入時，應依據術前CT評估或術中C形臂X線透視反應傷椎的情況，椎弓根螺釘置入的方向應略偏向較完整部分的椎體。③胸腰椎骨折多累及上終板，當椎弓根無骨折時，可經過椎弓根對上終板進行直接撬撥復位。④術中傷椎置入椎弓根螺釘后，以其作為支點，安裝略過度預彎側棒，起到矯枉過正的作用，可更好的恢復脊柱的序列。⑤傷椎與鄰近正常椎間隙的椎弓根釘行略加壓或原位固定，保護正常間盤，損傷的椎體之間撐開，恢復椎體高度，但避免過度撐開，可致損傷韌帶或產生神經癥狀。

［1］榮國威，王成武，王滿宜，等.骨折［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2004.738.

［2］李長青，羅剛，周躍，等.微創三節段經皮椎弓根螺釘內固定選擇性治療胸腰椎骨折［J］.第三軍醫大學學報，2009，31(22）：2284～2287.

［3］葛云林，盧一生，潘兵，等.傷椎單側與雙側置釘治療胸腰椎骨折的近期臨床觀察［J］.頸腰痛雜志，2010，31(03）： 229～230.

［4］趙瑞林，劉加元，張成亮，等.傷椎置釘短節段固定并植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.創傷外科雜志，2013，15(1）： 72.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.043

1006－6233(2015）06－0995－03