阿替暜酶靜脈溶栓治療高危急性肺栓塞臨床觀察

王雅芹

(河北省承德市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北承德 067000）

阿替暜酶靜脈溶栓治療高危急性肺栓塞臨床觀察

王雅芹

(河北省承德市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北承德 067000）

目的：觀察阿替暜酶靜脈溶栓治療高危急性肺栓塞的臨床療效和安全性。方法：24例確診為高危急性肺栓塞患者，在抗凝治療及應(yīng)用血管活性藥物等常規(guī)治療同時，給予阿替暜酶50mg/ 2h靜脈泵入溶栓治療。對比觀察靜脈溶栓前后的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：溶栓后與溶栓前對比，血壓上升，脈壓差增大(P＜0.001），血管活性藥物逐漸減量至停用。心率減慢，呼吸頻率減慢，脈搏血氧飽和度增高(P均＜0.001）。化驗檢查肺泡動脈氧分壓差縮小，動脈氧分壓增高，N端腦鈉肽下降，D－二聚體顯著增高(P均＜0.001）。溶栓后1周復(fù)查胸部CT和CT肺動脈成像，24例患者中顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，所有患者均無嚴重出血事件。結(jié)論：阿替暜酶50mg/2h靜脈溶栓方案治療高危急性肺栓塞療效顯著，無嚴重不良反應(yīng)，是高危急性肺栓塞的一線治療方案。

高危急性肺栓塞;靜脈溶栓;阿替普酶

高危急性肺栓塞是指確診為急性肺栓塞者臨床表現(xiàn)為休克或低血壓，高危急性肺栓塞患者血流動力學不穩(wěn)定，直接威脅患者生命，早期死亡風險高，靜脈溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動脈栓塞，降低肺動脈阻力，恢復(fù)肺組織再灌注，迅速逆轉(zhuǎn)右心功能，減少急性肺栓塞病死率，挽救危重患者生命。

1 臨床資料

1.1 觀察對象：選取2010年12月至2013年12月在承德市中醫(yī)院確診為高危急性肺栓塞患者24例，其中男性14例，女性10例，年齡31～64歲，平均年齡40歲。其中18例合并下肢深靜脈血栓，6例合并高血壓病，4例合并糖尿病，腫瘤患者2例(支氣管肺癌和卵巢癌各一例），合并肺部感染2例。

1.2 入選標準：診斷標準均符合歐洲心臟病學會2008年急性肺栓塞診斷及危險分層標準［1］，滿足條件：①CT肺血管成像確診肺栓塞。②臨床表現(xiàn)為休克或低血壓。③發(fā)病至確診時間不超過14d。④無溶栓禁忌癥。絕對禁忌證：2個月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出及血活動性內(nèi)出血。相對禁忌癥：10d內(nèi)的胃腸道出血;2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢;1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷;難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）;2個月內(nèi)的缺血性中風;近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計數(shù)低于100× 109L－1;妊娠;細菌性心內(nèi)膜炎;嚴重肝腎功能不全;年齡＞75歲，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;動脈瘤;左心房血栓。

2 治療方法

2.1 溶栓方法：24例高危肺栓塞患者在常規(guī)低分子肝素(100u/kg）抗凝治療及多巴酚丁胺或多巴胺(2～20ug/kg/min）和/或去甲腎上腺素(0.2～2ug/kg/min）等血管活性藥物持續(xù)泵入維持血壓的基礎(chǔ)上，給予阿替暜酶50mg，2h內(nèi)靜脈泵入溶栓治療。

2.2 觀察指標

2.2.1 監(jiān)測并記錄心率，血壓，呼吸頻率及脈搏血氧飽和度，溶栓前檢查D2聚體，N端腦鈉肽，動脈血氣分析，胸部CT和CT肺動脈成像(CTPA）。溶栓結(jié)束后及時復(fù)查生化指標，溶栓后一周復(fù)查胸部CT和CT肺動脈成像(CTPA），并進行對比分析。

2.2.2 療效標準：治愈：臨床征象消失，胸部CT顯示病變治愈，CTPA顯示缺損肺段數(shù)完全消失。顯效：臨床征象明顯減輕，胸部CT顯示病變明顯好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75%。好轉(zhuǎn)：臨床征象較前減輕，胸部CT顯示病變好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50%。無效：臨床征象無明顯變化，胸部CT顯示病變無變化，CTPA缺損肺段數(shù)無明顯變化。惡化：臨床征象加重，胸部CT顯示病變加重，CTPA顯示缺損肺段數(shù)較前增加。死亡。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)觀察：觀察溶栓過程中和溶栓后是否出現(xiàn)消化道、泌尿系統(tǒng)及皮膚黏膜出血、腦出血及咳血、皮疹等不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，治療前后的比較采用配對t檢驗進行統(tǒng)計推斷，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 溶栓前后臨床體征及化驗指標變化：溶栓后較溶栓前血壓上升，脈壓差增大(P＜0.001），血管活性藥物逐漸減量至停用。心率減慢，呼吸頻率減，慢脈搏血氧飽和度增高(P均＜0.001）。化驗檢查肺泡動脈氧分壓差縮小，動脈氧分壓增高，N端腦鈉肽下降，D－二聚體顯著增高(P均＜0.001）。見表1。

3.2 胸部CT和CT肺動脈成像(CTPA）：溶栓后1周復(fù)查胸部CT和CT肺動脈成像，24例患者中有18例患者胸部CT顯示病變明顯好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75%;4例患者胸部CT顯示病變好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50%。2例患者胸部CT顯示病變無變化，CTPA顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。

3.3 療效評定：24例患者中顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，其中治愈、顯效、好轉(zhuǎn)均視為有效，溶栓總有效率91.67%，顯效75%，見表2。

3.4 安全性評價：溶栓后24例患者中有3例患者發(fā)生出血事件，均為小出血事件，2例為針刺部位滲血，1例為尿血，出血情況均在一周內(nèi)消失。24例患者溶栓后未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。2例仍休克病人考慮與溶栓前合并感染性休克有關(guān)。

表1 溶栓前后臨床體征及生化指標比較(±s）

表1 溶栓前后臨床體征及生化指標比較(±s）

注：治療前后各項指標比較有統(tǒng)計學差異(P均＜0.05）

肺

表2 療效評定n(%）

4 討論

急性肺栓塞病情危重，發(fā)病率和病死率均高，肺栓塞在美國疾病中居死亡原因的第3位，僅次于心血管病和腫瘤。20%～30%因未得到正確治療而死亡［2］。肺栓塞的有效治療手段是溶栓［3］，而高危急性肺栓塞直接危及生命，溶栓治療尤為重要，阿替暜酶50～100mmg靜脈注射2h治療急性肺栓塞方法簡單，安全性好，是一線治療方案。

根據(jù)2008年歐洲心臟病學會發(fā)表的急性肺栓塞診斷及治療指南急性肺栓塞按照危險程度分為高危、中危和低危，代替既往大面積、非大面積肺栓塞的分類標準，因為肺栓塞的嚴重程度應(yīng)根據(jù)住院或早期死亡風險評估而不是以解剖負荷及血管血栓分布形狀為依據(jù)。高危組肺栓塞血流動力學不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為休克和/或血壓，危及患者生命，從病理生理學分析，肺栓塞所致休克為心外梗阻性休克，肺動脈或分支栓塞造成機械性梗阻，引起肺動脈高壓，進而引起右心室擴張、右心衰，右心衰影響左心功能造成休克或低血壓，故解除肺栓塞、降低肺動脈壓力，改善右心功能是治療的關(guān)鍵，溶栓治療能迅速解除肺動脈栓塞，改善右心功能，進而緩解左心衰，糾正休克或低血壓。

D－二聚體水平顯著增高可以作為急性肺栓塞早期成功溶栓的標志，此組患者溶栓后D－二聚體較溶栓前顯著增高(P＜0.001，差異顯著，有統(tǒng)計學意義），提示溶栓成功，高危急性肺栓塞早期及時靜脈溶栓治療可溶解全部或部分血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，改善血流動力學，改善臨床癥狀和體征。

本組24例高危急性肺栓塞在抗凝治療及應(yīng)用血管活性藥物等常規(guī)治療同時，給予阿替暜酶50mg/2h靜脈泵入溶栓治療后血流動力學明顯改善，血壓升高(P＜0.001），脈壓差增大，血管活性藥物逐漸減量至停用，心率減慢，呼吸頻率減慢，動脈氧分壓增高，肺泡動脈氧分壓差縮小，脈搏血氧飽和度增高，N端腦鈉肽下降，D－二聚體顯著增高(P均＜0.001），溶栓后1周復(fù)查胸部CT和CT肺動脈成像，結(jié)合臨床表現(xiàn)改善情況，其中顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，溶栓總有效率91.67%，顯效75%。2例仍休克病人考慮與溶栓前合并感染性休克有關(guān)。溶栓后24例患者中有3例患者發(fā)生出血事件，均為小出血事件，未出嚴重出血及其他不良反應(yīng)。從本組病例觀察，阿替暜酶50mg/2h靜脈溶栓方案治療高危急性肺栓塞療效顯著，無嚴重不良反應(yīng)，是高危急性肺栓塞的一線治療。

［1］Torbicki A，Pemer A，Konstanlinides S，et al.Guidelines onthe disgnosis andmanagementofacute pulmonary embolism： the task force for the diagnosis and managemend of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC）［J］.Eur Hert，2008，29;2276～2315.

［2］何建國，程顯生.肺栓塞診斷與治療的進展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(9）：563～565.

［3］胡大一.肺栓塞的藥物治療［J］.中華心血管雜志，2001， 29 (5）：266～267.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.038

1006－6233(2015）06－0984－04