針刀整體松解術配合手法對膝關節骨性關節炎患者膝關節活動度的影響

裴久國，莫銳芳，徐勝珍，李文星，徐菊晴，王容俠，張 平，朱冠軍

（1．湖北省十堰市中醫醫院針灸科，湖北 十堰 442012；2．湖北省十堰市人民醫院，湖北 十堰 442000；3．湖北省十堰市疾控中心，湖北 十堰 442000）

2014年1月至2015年1月，我們用針刀結合手法治療膝關節骨性關節炎（KOA）取得顯著療效，現報道如下。

1 臨床資料

共130例，均為十堰市中醫院針灸科住院KOA患者，隨機分為兩組。觀察組65例，男30例，女35例；年齡41～76歲，平均47.4歲；病程3個月～21年，平均6.5年。對照組65例，男28例，女37例；年齡43～78歲，平均46.8歲；病程2個月～19年，平均6.3年。 兩組年齡、性別、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照中華骨科學分會2007版《骨關節炎診治指南》[1]。①近1個月內膝關節反復疼痛；②X線片提示關節邊緣骨質增生、軟骨下骨囊變或硬化、關節間隙變窄；③2次以上查關節液清亮，白細胞計數小于2000個/mL；④年齡大于等于40歲；⑤晨僵小于等于10min；⑥膝關節活動時有骨摩擦音（感）。符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥，可確診。

納入標準：①符合KOA診斷標準，且近期未采用其他藥物或方法治療；②年齡40～80歲；③能接受和堅持針刀治療并簽署知情同意書。

排除標準：①不符合KOA診斷及納入標準；②同時正在接受其他相關治療，可能影響本課題研究效應指標觀測；③合并心、腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾??；④未按規定治療，無法確定療效或資料不全等影響療效判定；⑤關節間隙明顯狹窄或骨性強直需手術干預；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦有出血傾向和造血系統疾病。

2 治療方法

觀察組：采用針刀整體松解術[2]配合手法治療。①針刀治療：第1次針刀治療取患側髕上囊點，髕內、外側支持帶點，內、外側副韌帶起止點，髕下脂肪墊點及鵝足滑囊點。第2次針刀治療松解髕股韌帶點，髂脛束點及股直肌與股中間肌之間的粘連。第3次針刀治療松解腓腸肌內、外側頭起點處的粘連和瘢痕。患者取仰臥位，膝關節下方置一棉墊，屈曲60°，雙足平放在手術床上。在治療部位常規消毒鋪巾，1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，每點注射lmL。針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸平行，按四步規程進針刀。松解髕骨周圍時，針刀體經皮膚、皮下組織直達髕骨周緣骨面，先行縱疏橫剝2～3刀，再調轉刀口線90°，沿髕股間隙提插切割3刀；松解側副韌帶時，針刀達韌帶起止點骨面，先行縱疏橫剝2～3刀，然后沿骨面鏟剝3刀；松解鵝足時，針刀直達鵝足部骨面，先提插切割2～3刀，然后貼骨面作扇形鏟剝2～3刀。出針刀后壓迫止血3min，無菌敷料覆蓋針眼，保持治療區清潔干燥，避免劇烈活動。②手法治療：針刀術后，患者仰臥位，醫者一手握住患側踝關節上方，另一手托住小腿上部，在牽引狀態下，搖晃、旋轉、伸屈膝關節各3次，然后令患者膝關節伸直，醫者掌心輕撫患膝髕骨，順時針和逆時針方向各按揉50次，以進一步松解其粘連、瘢痕和攣縮的組織，糾正膝關節的力線。每周1次，治療3次后評定療效。

對照組：采用電針治療[3]。取患側膝眼、梁丘、膝陽關、陽陵泉、足三里、阿是穴。局部常規消毒，選用0.30mm×50mm的華佗牌一次性無菌針灸針，針刺得氣后，接G6805-Ⅱ型電針治療儀，取連續波，電針刺激參數為頻率2Hz，強度5mA，通電20min。每日1次，7次為一療程，療程間隔休息2日，治療3個療程評定療效。

3 療效標準

膝關節活動度評定[4，5]：使用通用量角器，將其軸心位于膝關節的腓骨小頭，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與腓骨長軸平行。測量屈曲度、伸直度，并計算屈伸弧度。以中立位膝關節伸直為0°，屈曲時小腿觸及大腿為140～150°；伸直0°，若可過伸亦是有限的，約5～10°。

膝關節功能評定：采用膝關節JOA指數評定[6]，具體包括步行疼痛程度（ 0～30分）、上下樓梯疼痛程度（0～25分） 、屈曲角度及強直程度（0～35分） 、腫脹程度（ 0～10分），總分100分，得分越高，提示功能越佳。

4 治療結果

兩組治療前后膝關節活動度比較見表1

表1 兩組治療前后膝關節活動度比較 （±s）

表1 兩組治療前后膝關節活動度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

項目 觀察組（65例） 對照組（65例）治療前 治療后 治療前 治療后屈曲度 56.44°±11.91° 121.78°±12.43°*△ 57.36°±11.52° 104.33°±10.32° *伸直度 -13.85°±3.67° -3.22°±2.31° *△ -12.78°±3.46° -5.65°±3.02° *屈伸弧度 43.59°±6.24° 125.54°±13.54°*△ 44.86°±6.47° 110.12°±11.35° *

兩組治療前后膝關節JOA評分比較見表2

表2 兩組治療前后膝關節JOA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后膝關節JOA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01，與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后觀察組 65 45.73±5.85 89.64±4.59*△對照組 65 47.26±6.14 75.43±5.32*

5 討 論

關節活動度（ROM）是指每個關節由中立位（即0°）到關節運動所達到的最大角度，是評定肌肉、骨骼、神經病損和關節活動功能損害的范圍與程度的基本指標之一[7]。

KOA屬中醫“痹證”、“骨痹”范疇。主要病因是感受風寒濕等外邪，正氣不足是發病的內在條件。《素問》云：“血氣皆少……感于寒濕，則善痹骨痛”，指出氣血不足，不能抗邪，是骨痹發生的內在因素。元代《衛生寶鑒》載：“老年腰膝久痛……隸于肝腎”，認為精虧髓萎、肝腎兩虛是老年人患腰膝疼痛的重要原因。

針刀醫學認為[8]，KOA根本原因在于膝關節周圍的軟組織積累性損傷后，失去了對膝關節的控制能力，膝關節就失去穩定，導致膝關節動態平衡失調，使附著于髕股關節和脛股關節的肌肉、韌帶、肌腱及筋膜之間產生粘連、攣縮和瘢痕。膝部的外源性失穩必然會破壞膝關節內部的力學平衡，使正常負重力線發生變化，有效負重面積減少，關節面壓力的分布得不到平衡，超出生理限度的高應力或反復劇烈的負荷作用于關節軟骨時，軟骨細胞和基質結構遭受破壞，高應力可以使加載應力的關節較未加載應力關節退變嚴重，并且應力作用時間越長，關節退變越嚴重[9]。當這種力平衡失調超過人體自我修復時，即可引發病癥。根據膝關節力學構成分析，膝關節由股骨、脛骨和髕骨共同構成，脛股、髕股關節的活動受周圍軟組織的制約與保護。在伸直狀態，由于軟組織的作用，膝關節無論是旋轉、內收還是外展，都是很穩定的，而在屈曲時，從0～90°，活動的幅度就越來越大，所以膝關節在行走時一屈一伸，而屈的幅度在30°以內。伸直時關節承受壓力，而在屈曲時關節不承受壓力[10]。總之，膝周的軟組織不僅保持著膝部的正常角度，而且維持著膝關節的正常力學平衡。

針刀對膝關節周圍肌肉、韌帶起止點及滑液囊、脂肪墊等的整體松解，則可破壞KOA的病理構架，緩解局部肌肉的緊張痙攣，有利于膝關節活動度的恢復。同時，術后配合手法糾正內外翻和輕度屈曲，進而糾正膝關節受力線，解除拉應力和壓應力的不平衡，使膝關節內部的力平衡得到恢復，從而達到治療目的。

[1] 中華醫學會骨科學分會．骨關節炎診治指南（2007版）[J]．中華骨科雜志，2007，27（10）：793-795．

[2] 趙和平，張國?。ゲ考膊♂樀杜R床診斷與治療[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2014：204-209．

[3] 王華，杜元灝．針灸學[M]．北京：中國中醫藥出版社，2012：241．

[4] 徐遠紅，王俊華，萬超，等．溫針灸陽陵泉穴及等速運動訓練改善膝關節僵直效果觀察[J]．現代中西醫結合雜志，2015，24（1）：15-17．

[5] 張天民．針刀骨傷科學[M]．北京：中國中醫藥出版社，2012：101．

[6] 陸廷仁．骨科康復學[M]．北京：人民衛生出版社，2007：173-187．

[7] 卓大宏．中國康復醫學[M]．北京：華夏出版社，2003：1155．

[8] 吳緒平．針刀醫學[M]．北京：中國中醫藥出版社，2014：316-317．

[9] 安丙辰，戴尅戎．影響膝骨關節炎發病及進展的生物力學因素[J]．國際骨科學雜志，2012，33（3）：153-156．

[10] Segal NA，Anderson DD，Iyer KS，et al．Baseline articular contact stress levelspredict incident symptomatic knee osteoarthritis development in the MOST cohort[J]．Orthop Res，2009，27（12）：1562-1568．