只有高壓增高怎么用藥？

徐輝

67歲的范大媽在每次量血壓時都是“上面高”而“下面”正常，范大媽都不知道如何用藥為好。醫生說，血壓有收縮壓和舒張壓之分，有些人把收縮壓高說成“上面高”，舒張壓高說成“下面高”。

單純收縮期高血壓有何特點？

醫學上把收縮壓增高而舒張壓正常稱為單純收縮期高血壓，是高血壓的一個特殊類型。此現象多發生于老年病人，特點是收縮壓很高，而舒張壓尚在正常范圍，壓差增大。單純收縮期高血壓由動脈硬化引起，動脈的硬化程度與壓差成正比，也就是說，動脈硬化程度越高，壓差越大。確實如范大媽所說，收縮壓高而舒張壓不高，反而給降壓治療增加了難度，容易在降低收縮壓的同時，也降低了舒張壓。

單純收縮期高血壓就是收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓<90毫米汞柱。用老百姓的話說就是只有高壓高，低壓不高的高血壓。

單純收縮期高血壓的降壓標準

對于單純收縮期高血壓，人們的認識在逐漸的發生著變化。最早，人們認為高血壓患者的心腦血管事件主要與舒張壓升高有關，因此在相當長的一段時間里，醫生們的治療和研究都致力于如何降低舒張壓。甚至有一種誤解，認為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。

到20世紀80年代，美國醫學研究發現，單純收縮期高血壓可增加心血管事件的發生危險2～4倍。在其影響下，美國1984年關于預防、檢測、評估和治療高血壓的全國聯合委員會第三次報告中，不再明確提出以舒張壓為診斷、治療高血壓的依據。

而后在90年代，才終于明確將收縮壓和舒張壓并列為血壓診斷的標準，人們第一次將收縮壓<140毫米汞柱和舒張壓<90毫米汞柱作為降壓目標，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨立危險因素。

如今人們已經認識到，50歲以上的高血壓病人，收縮壓升高比舒張壓升高更危險，同時也更難以控制。在治療中，多數老年病人的收縮壓達標時，舒張壓也會達標。臨床試驗證明，單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中事件減少33%，冠心病減少23%。

對于單純收縮期高血壓的降壓標準是收縮壓降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于120毫米汞柱，這樣能夠更有效地保護心腦血管。

血壓“上面高”，如何用藥？

由于收縮壓控制困難，容易大幅波動，臨床上常需2種或多種不同類型的抗高血壓藥物聯合應用。目前，國內公認的有效降壓藥有100多種，主要分為5類（β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑和鈣離子拮抗劑）。

鈣離子拮抗劑是首選：

對老年單純收縮期高血壓，可首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗證實，它們在降低收縮壓的同時，可同時顯著降低腦卒中、心肌梗塞和心力衰竭的發生。醫學顯示，與使用安慰劑組相比，使用鈣離子拮抗劑可使患者腦卒中發生率減少38%，其中致死性腦卒中減少58%，心血管死亡率降低39%，總死亡率降低39%。選用鈣離子拮抗劑以長效制劑為宜，可24小時平穩降壓，如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

噻嗪類利尿劑亦有效：

另外，廉價的噻嗪類利尿劑和較昂貴的鈣離子拮抗劑及ACEI一樣可有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風患者禁用。也有人提出血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦與利尿劑合用對收縮期高血壓控制效果也很好。應該強調的是，收縮壓的控制一般較困難，需聯合用藥，在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達標時，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗塞、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應聯合使用β-受體阻滯劑。

選擇有保護心血管作用的降壓藥：

無論是收縮壓高還是舒張壓高，其危害都等同于高血壓的危害，大部分高血壓患者伴隨其他心血管疾病，如房顫、冠心病、心衰等，這都會增加患者的死亡風險，因此醫生在開具處方時選擇有心血管保護作用的降壓藥至關重要。中外多項指南指出，所有冠心病患者合并有以下情況時，包括左心室射血分數≤40%，高血壓、糖尿病或慢性腎病，均應開始并無限期持續接受血管緊張素轉換酶抑制劑（現有的五大類常用降壓藥中的一類）治療，除非有禁忌癥，或對其不耐受。同時，血管緊張素轉換酶抑制劑可緩解心衰患者的癥狀、改善臨床狀況，減少死亡和死亡/住院復合風險，是治療心衰的首選藥物和基石，合并冠心病或無冠心病的輕、中、重度心衰患者也均可從中獲益。

掌握血壓的波動規律：

老年人單純收縮期高血壓，用藥應掌握血壓的波動規律，合并癥情況及其他危險因素；先選用單一抗高血壓藥物，從小劑量開始，不要急劇降壓，以免給腦、心、腎帶來不利影響；尤其對老年人更要特別注意。應在醫生指導下，根據血壓監測情況，及時調整藥物及其劑量，不可盲目濫用，以免引起意外后果。