實時三維超聲心動圖對螺內酯治療高血壓性心臟病的效果評價分析

張亞西 陳智敏 鄭愛華

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實時三維超聲心動圖對螺內酯治療高血壓性心臟病的效果評價分析

張亞西 陳智敏 鄭愛華

目的 探討實時三維超聲心動圖(real time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)對螺內酯治療高血壓性心臟病的效果評價。方法 以筆者醫院2011年1月～2012年1月間收治的高血壓性心臟病患者104例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，所有患者均行常規治療，觀察組在此基礎上口服螺內酯，比較兩組患者心室形態學指標和功能學指標之間的差異。并探討RT-3DE評價心室重構程度指標LVRI(left ventricular remodeling index)與胱抑素C(cystatin C, CysC)之間的相關性。結果 觀察組患者左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume, LVESV)和左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)等心室形態和功能學指標較對照組有改善(P<0.05)，CysC和LVRI都顯示觀察組患者心室重構程度更低(P<0.05)，無論在觀察組還是在對照組中，CysC和LVRI都具有良好相關性(r觀察組=0.913，r對照組=0.856，P<0.05)。結論 螺內酯對于高血壓性心臟病患者的心室重構有積極作用，RT-3DE能夠從心室形態學和功能上雙重評價對患者心室重構程度的影響。

實時三維超聲心動圖 螺內酯 高血壓性心臟病

螺內酯是一種醛固酮受體拮抗劑，曾被作為保鉀利尿劑在治療心力衰竭引起的水腫中發揮作用，但利尿效果并不明顯[1]。最近有研究發現，螺內酯有不完全依賴血管緊張素的獨立醛固酮受體拮抗作用，而作為內分泌系統的重要組成部分，腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統對于高血壓性心臟病的發生與發展有重要作用，這提示螺內酯可能對高血壓性心臟病患者有一定治療效果，可能具有改善和逆轉心室重構的作用[2,3]。同時，實時三維超聲心動圖(real time 3-dimensional echocardiography,RT-3DE)是一項新的心臟檢測技術，具有直觀、重復性好、無輻射等多種優點，能夠同時對心臟的形態和功能進行評價，比二維超聲更全面[4]。本研究以筆者醫院2011年1月～2012年1月間收治的高血壓性心臟病患者104例為研究對象，就螺內酯在治療高血壓性心臟病中的作用進行研究，并使用RT-3DE技術與心臟功能評價指標進行對比，說明其在對心臟形態和功能研究方面的特點。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料：本研究對象為筆者醫院2011年1月～2012年1月間收治的104例高血壓性心臟病患者，其中男性59例，女性45例，患者平均年齡58.90±11.32歲，所有患者均符合高血壓性心臟病及非瓣膜性心肌病的診斷標準，病史超過6個月，在入選研究前，從未服用過螺內酯類藥物，心功能評級在Ⅱ～Ⅳ級之間。排除有嚴重肝腎功能不全者、血肌酐>220mmol/L或血鉀>5.5mmol/L者，以及治療前1個月內使用過胰島素、類固醇類藥物的患者[5]。本研究方案上報筆者醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，采用密封信封法將104名患者分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡及心功能評級方面差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

2.研究方法：所有患者均行常規治療，包括擴管藥物、洋地黃、利尿劑、ACEI及美洛托爾等，觀察組在此基礎上口服螺內酯，每日2次，每次15mg。服用半年。

3.評價方法：本研究評價時間點分為治療開始前(T0)、治療開始后3個月時(T3)和治療結束時(T6)，在此3個時間點，使用RT-3DE對患者的心功能進行評價。本研究所用儀器為飛利浦iE33超聲診斷儀，使用X3-1探頭，頻率為(1～3)MHz，通過機器上的Full Volume顯像方式采集三維數據庫，使用機器配套軟件Qlab4.2進行分析。軟件自動計算患者,左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume ,LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume ,LVESV)和左心室射血分數(left ventricular ejection fraction ,LVEF)等本研究所涉及指標，比較兩組患者在上述指標間的差異。另外，本研究使用RT-3DE技術，對患者的心功能改善情況進行研究。系統會自動測量左心室舒張末期心外膜容積(left ventricular remodeling index epicardial,LVEDVepi)，并由此計算出評價心室重構程度的RT-3DE指標——左心室重構指數(left ventricular remodeling index ,LVRI)：LVRI=(LVEDVepi-LVEDV)/LVEDV。同時，筆者對兩組患者的心室重構程度預測指標胱抑素C(cystatin C, CysC)濃度進行測量和比較，測量方法為酶聯免疫吸附法，使用CysC試劑盒(由BD公司提供)進行。

結 果

1.兩組患者心室形態學指標RT-3DE檢查結果：在治療前，兩組患者的LVEDV、LVESV和LVEF水平差異無統計學意義(P>0.05)。在治療第3個月時，觀察組患者LVEDV和LVESV水平低于對照組，在治療第6個月時，觀察組患者LVEDV和LVESV水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者心室形態學指標RT-3DE檢查結果

2.兩組患者心室重構指標的比較：在治療前，兩組患者CysC含量和LVRI差異無統計學意義(P>0.05)。在治療第3個月時，兩組患者的CysC含量和LVRI均有所下降，此時，觀察組患者較對照組要低，在治療第6個月時，觀察組患者CysC含量和LVRI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者心室重構指標的比較 ±s)

3.兩組患者心室重構指標之間的相關性：在觀察組中，RT-3DE測量所得LVRI與患者血清中CysC中的含量有較好相關性(r=0.913，P<0.05)，在對照組中，這種相關性也有體現(r=0.856，P<0.05)，詳見圖1。

圖1 兩組LVRI與CysC的相關性A.觀察組；B.對照組

討 論

研究表明，激活腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統能夠直接促進成纖維細胞的增生，使心肌細胞間致纖維化細胞因子表達過量，導致心肌肥厚，最終致整個心肌纖維化[6]。醛固酮表達過量會增加水鈉潴留，致交感神經-副交感神經系統失調，而更為嚴重的是，醛固酮相加于血管緊張素Ⅱ的對心臟結構和功能的不良影響，會促進心肌纖維化，導致心室重構，使心臟病患者陷入心功能的惡性循環。螺內酯是一種新型的非特異性醛固酮拮抗劑，能持久性拮抗患者體內高醛固酮狀態，抑制心肌膠原纖維的增生與肥厚，增加心肌順應性，從而改變患者的心功能。另外，螺內酯還有對抗去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ的作用，可以減少患者室性心律失常的發生，從而逆轉患者的心室重構過程[7]。本研究中在治療前，兩組患者的LVEDV、LVESV和LVEF水平差異無統計學意義。在治療第3個月時，觀察組患者LVEDV和LVESV水平低于對照組，在治療第6個月時，觀察組患者LVEDV和LVESV水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，說明螺內酯對于患者心室形態學方面的改變作用，證明螺內酯可以改善患者的心室重構情況。同樣的結果在心室重構程度預測指標CysC和RT-3DE評價心室重構程度指標LVRI中也有體現。

RT-3DE能夠全面獲取心臟的立體解剖結構，有研究顯示，其所測得的心腔容積與磁共振檢查所得結果具有較好一致性[8]。目前，在臨床上應用較為廣泛的評價心室重構程度的超聲檢查為彩色多普勒技術，但它對于角度有依賴性，沒法檢測到心肌縱向運動的情況，同時，受到技術條件的限制，其對于心尖部位的檢查在結果的準確性和可重復性上存在一定問題，常與其他心室重構的生化指標出現矛盾。RT-3DE技術能夠全面顯示心室16節段的橫縱向和旋轉運動能力，并能檢測到心室整體收縮功能的情況。在本研究中，在患者心室重構指標的比較中，RT-3DE評價心室重構的重要指標LVRI與已經公認的心室重構程度預測指標CysC在變化趨勢上具有一致性，在兩者進行的相關性研究中，無論是觀察組還是對照組，都表現出了LVRI與CysC較好的相關性。

綜上所述，螺內酯對于高血壓性心臟病患者的心室重構有積極作用。另外，RT-3DE能夠從心室形態學和功能上雙重評價患者的心室重構程度，在心臟病臨床檢測和療效觀察中，具有重要應用價值。

1 Colussi G, Catena C, Sechi LA. Spironolactone, eplerenone and the new aldosterone blockers in endocrine and primary hypertension[J]. J Hypertens, 2013, 31(1):3-15

2 Bilotta C, Franchi C. New prescriptions of spironolactone associated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and/or angiotensin receptor blockers and their laboratory monitoring from 2001 to 2008: a population study on older people living in the community in Italy[J]. Eur J Clin Pharmacol, 2012, 19(8):124-129

3 吳春濤,王中華,李竹琴,等.醛固酮受體拮抗劑對心肌梗死后心臟重構影響[J].中華急診醫學雜志,2012,21(2):146-150

4 劉歡,曹云翔,錢大鈞,等.實時三維超聲心動圖對急性肺栓塞患者右心功能的評估[J].中國醫藥導報,2011,8(33):105-106

5 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095

6 von Lueder TG, Krum H. RAAS inhibitors and cardiovascular protection in large scale trials[J]. Cardiovasc Drugs Ther, 2013, 27(2):171-179

7 Vatankulu MA, Bacakslz A,etal. Does spironolactone have a dose-dependent effect on left ventricular remodeling in patients with preserved left ventricular function after an acute myocardial infarction?[J]. Cardiovasc Ther, 2012, 32(8):342-347

8 孫海燕,王亮,寇紅菊,等.實時三維超聲心動圖評價心力衰竭患者左室重構與收縮同步性的臨床研究[J].醫學研究雜志,2012,41(7):94-98

(修回日期：2015-04-19)

Effect Evaluation of Spironolactone in the Treatment of Hypertensive Heart Disease by the Real Time 3-dimensional Echocardiography.

ZhangYaxi，ChengZhimin，ZhengAihua.

People′sHospitalofChongzhouCity,Sichuan611230,China

Objective To investigate the effect evaluation of spironolactone in the treatment of hypertensive heart disease by the real time 3-dimensional echocardiography. Methods Totally 104 patients with hypertensive heart disease were in the study from Jan 2011 to Jan 2012 of our department and divided into objective group and control group. Conventional treatments were put in all the patients and the spironolactone was used in objective group patients only. The results of ventricular morphology and function indexes were compared between the two groups, and then investigate the relationship between cystatin C(CycC) and left ventricular remodeling index (LVRI) at the same time. Results There were significant differences in the comparison of ventricular morphology and function indexes. The left ventricular end-diastolic volume(LVEDV), left ventricular end systolic volume(LVESV) and left ventricular ejection fraction(LVEF) of objective group were more advantageous than flowse of control group for prognosis. The same results were observed in the comparison of Cys C and LVRI. Moreover, Cyc C and LVRI had certain correlation in the study. Conclusion The spironolactone can play a positive role in the treatment for the patients with hypertensive heart disease. In the meantime, the RT-3DE is a good evaluation method for the development of ventricular morphology and function.

Real time 3-dimensional echocardiography; Spironolactone; Hypertensive heart disease

611230 崇州市人民醫院(張亞西、陳智敏)；400016 重慶醫科大學附屬第一醫院(鄭愛華)

R541

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.046

2015-04-01)