老年脊柱手術患者術后早期譫妄的危險因素

朱小兵 吳 論 劉志群 彭學強

(中山市中醫院麻醉科，廣東 中山 528401)

老年脊柱手術患者術后早期譫妄的危險因素

朱小兵 吳 論 劉志群 彭學強

(中山市中醫院麻醉科，廣東 中山 528401)

脊柱;譫妄;術后并發癥

術后譫妄(POD)是老年患者術后比較常見的一種中樞神經系統并發癥，表現為意識、注意力、認識力和感知力短暫性障礙，其可使患者康復延遲、住院時間延長〔1〕，影響患者術后生活質量。脊柱手術由于創傷大、手術時間長、術中出血量多，增加了老年患者POD發生的危險性。本研究篩選老年患者脊柱外科手術術后早期POD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇擬行脊柱手術患者224例，年齡≥65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級，肝腎和神經系統功能未見異常，無藥物過敏史，術前無譫妄史，無服用安眠藥史，智力未見異常。手術部位為胸椎手術和腰椎手術，手術種類：脊柱畸形矯形內固定術、椎管狹窄椎板減壓內固定術、椎間盤突出髓核切除椎板減壓內固定術、椎體骨折行椎板減壓內固定術。由兩位資深中醫師根據《中醫臨床治療特色與優勢指南》于手術前對患者進行中醫辨證。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者無術前用藥：入室后監測心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和血壓(BP)，開放外周靜脈。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，插入氣管導管后行機械通氣，潮氣量8～10 mg/kg，呼吸頻率10～12次/min，I∶E1∶2，FiO2100%，維持呼吸頻率呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～40 mmHg。開放右頸內靜脈通路，行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·h-1、間斷注射維庫溴銨，維持BIS值為45～60。術中維持血流動力學穩定(降低超過基礎值20%，給予去氧腎上腺素，升高超過基礎值20%加深麻醉)，術中血紅蛋白(Hb)<7 g/L，輸注懸浮紅細胞液，根據術中凝血指標指導輸注血漿。手術結束后患者清醒拔除氣管導管。術后鎮痛3 d，采用靜脈輸注泵靜脈輸注芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·h-1，術后疼痛評分控制在3分以下(Price-Henry疼痛評分法〔2〕)。

1.3 觀察指標 手術結束患者清醒后、術后1、2、3 d隨訪患者，由一名高年資麻醉醫師根據譫妄評定法(CAM)〔3〕判斷患者是否發生譫妄。CAM的標準：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果患者具備特征①和②，且符合③或④二者之一，即可診斷為譫妄。診斷為譫妄的患者，每天評估神經心理變化，直至恢復正常或出院，如果術后3 d內患者神經心理表現均未見異常，則結束隨訪。記錄譫妄發生的時間和持續時間。

1.4 分組及危險因素 根據術后3 d內是否發生POD分為：POD組和非POD組。記錄圍術期可疑危險因素：年齡、體重、性別、ASA分級、受教育程度、手術類型、術前并發疾病、術前中醫證型、是否經常飲酒(指每周飲酒次數≥3次，且每次飲30°以上白酒≥50 ml或啤酒量≥500 ml)；手術、蘇醒時間、術中出血量及術中心血管事件的發生情況、術中單位時間補液量。

1.7 統計學分析 采用SPSS13.0統計學軟件進行t檢驗及Logistic多元回歸分析。

2 結 果

2.1 術后發生POD情況 48例(21.4%)術后第3天發生POD，均在術后48 h內發病，其中32例譫妄持續<24 h，16例持續24～48 h。

2.2 兩組圍術期可疑危險因素比較 與非POD組比較，POD組年齡、受教育程度、術前合并高血壓、術前中醫證型、手術類型、手術時間、經常飲酒和術中低血壓發生次數差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期可疑危險因素的比較

與非POD組比較:1)P<0.05

2.3 Logistic回歸分析結果 年齡≥70歲、經常飲酒、手術時間≥5 h和術中低血壓發生次數≥3次是老年患者脊柱手術后早期POD的危險因素，見表2。

表2 POD發生與其影響因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

疼痛可影響患者術后認知功能，本研究通過術后鎮痛使患者術后疼痛評分控制在3分以下，以減少術后疼痛對POD發生的影響。研究表明，吸入麻醉可影響患者術后早期認知功能〔4〕，本研究選擇全憑靜脈麻醉排除吸入麻醉藥物對發生POD的影響。Morimoto等〔5〕研究表明，腹部手術POD發生率為25%；Oh等〔6〕研究表明，神經外科手術POD發生率為21.4%；張永樂等〔7〕研究表明，老齡患者POD的發生率分別為16.3%和11.8%。Bickel等〔8〕研究表明髖部手術POD的發生率20.5%；與既往研究相比較，老年脊柱手術也是POD發生率較高的手術類型。

POD一般在術后數小時到數周出現，由于術后短時間患者意識水平功能可能受到麻醉相關藥物遺留效應的影響，且發生POD的患者經過心理干預等，恢復時間多在1 w左右〔9〕，Laalou等〔10〕研究表明，年齡60～69歲患者，術后7 d POD發生率為23%，70歲以上的為29%，其結果與本研究結果一致。其可能原因為：老年患者腎臟藥物清除能力下降，肝臟功能減弱，身體脂肪占體重的比例也增加，從而增加了脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，藥物作用時間延長〔11〕；隨年齡的增加，大腦皮質神經元數量減少，樹突狀結構復雜性減少，突觸部位的細胞骨架結構及調節蛋白的改變，導致老年人中樞神經系統功能儲備下降，反應時間和認知過程延長，接受新事物、信息分析能力及記憶能力下降〔12〕。老年人應激能力下降，對異常代謝的適應性減退，同時中樞膽堿能神經元減少，感知能力下降，因而更容易發生POD。脊柱手術多采用俯臥位，手術時間較長，術中出血量相對較多有關。術中出現低血壓會導致腦灌注不足，時間過長會對腦實質造成一定損傷，老年患者對低血壓耐受更差，易造成腦損傷。Hestad等〔13〕研究表明，低血壓會導致海馬、前腦室白質及基底神經節等敏感性區域的損害是導致老年患者譫妄的主要原因之一。經常飲酒在本研究結果中表明是危險因素之一。單次過量飲酒可致譫妄，長期飲酒可引起神經系統損傷，抑制視覺和空間感覺等認知功能〔14〕。

1 Hartholt KA,van der Cammen TJ,Klimek M. Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients〔J〕.Z Gerontol Geriatr，2012;45(5)：411-6.

2 宋文閣,王春亭,傅志儉,等.實用臨床疼痛學〔M〕.第3版.鄭州：河南科學技術出版社，2008：33-9.

3 葛錦峰,鄭世營,沈振亞,等.老年人開胸術后急性譫妄的相關因素分析〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(8)：1448-9.

4 Ologunde R,Ma D. Do inhalational anesthetics cause cognitive dysfunction〔J〕? Acta Anaesthesiol Taiwan，2011;49(4):149-53.

5 Morimoto Y,Yoshimura M,Utada K,etal.Prediction of postoperative delirium after abdomial surgery in the elderly〔J〕.J Anesth,2009;23(1):51-6.

6 Oh YS,Kim DW,Chum HJ,etal. Incidence and risk factors of acute postoperative delirium in geriatric neurosurgical patients〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2008;43(3):143-8.

7 張永樂，竇冬梅，李瑞玲，等.手術方式對高齡髖部骨折患者術后譫忘發生的影響〔J〕.中國傷殘醫學，2012；20(5)：50-2.

8 Bickel H,Gradinger R,Kochs E,etal.Incidence and risk factors of delirium after hip surgery〔J〕.Psychiatr Prac,2004;31(7):360-5.

9 Molier JT,Cluitmans P,Asmussen LS,etal. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly is POD 1 study:is POD investigators〔J〕.Lancet,1998;351(9106):857-61.

10 Laalou FZ,Carre AC,Forestier C,etal. Pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction: current hypotheses〔J〕.J Chir(Paris),2008;145(4):323-30.

11 李艷玲,張瑞麗,杜小靜,等.老年人身體功能研究進展及對策〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(4):978-81.

12 孟慶進,柴曉斌,胡國華.帕金森病后抑郁的最新研究進展〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(2):477-80.

13 Hestad K,Kveberg B,Engedal K. Low blood pressure is a better predictor of cognitive deficits than the appolipoprotein e4 allele in the oldest old〔J〕.Acta Neurol Scand,2005;111(5):323-8.

14 Hudetz JA，Iqbal Z，Gandhi SD，etal.Postoperative cognitive dysfunction inolder patients with a history of alcohol abuse〔J〕.Anesthesiol-ogy,2007;106(3):423-30.

〔2013-09-10修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)

吳 論(1963-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事老年麻醉學研究。

朱小兵(1980-)，男，住院醫師，碩士，主要從事老年患者術后認知研究。

R614.2

A

1005-9202(2015)12-3434-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.122