腹膜透析在老年終末期腎病患者中的應用

朱聲宏

(紹興第二醫院腎內科，浙江 紹興 312000)

腹膜透析在老年終末期腎病患者中的應用

朱聲宏

(紹興第二醫院腎內科，浙江 紹興 312000)

目的 研究老年終末期腎病行腹膜透析患者的臨床特征，并發癥發生情況。方法 選擇接受腹膜透析治療的患者85例。老年組(≥60歲) 38例，中青年組(﹤60歲)47例。記錄基線各項臨床指標，對所有腹膜透析患者隨訪24個月，記錄生存和轉歸情況，以及退出透析和死亡的原因及相關理化指標，主要包括體重，血生化指標：〔血漿白蛋白、超敏C反應蛋白、血脂、血色素、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素及殘胃功能(KT/V)等〕，各項并發癥。比較兩組患者的基線狀況、分析各項臨床指標對預后的影響。結果 經過24個月的隨訪，老年組有1例患者在隨訪19個月時因腦出血死亡，1例因胸腹瘺退出，中青年組有5例患者因行腎移植而退出，1例因腹股溝疝退出了腹膜透析。兩組相關理化指標比較，在血漿白蛋白、空腹血糖、舒張壓、血磷、超敏C反應蛋白、低密度脂蛋白、甲狀旁腺激素、KT/V上存在顯著差異(P<0.05)。老年組在腦血管意外(13.9%vs 4.9%)、肺部感染(47.2%vs 24.4%)、腹腔感染(61.1%vs 31.7%)上發生率顯著多于中青年組(P均<0.05)。結論 老年終末期患者行腹膜透析治療的效果不如中青年，但并不表明老年患者不適于腹膜透析，而應該探索適合老年終末期患者的腹膜透析模式。

腹膜透析;終末期腎病

慢性腎臟病3～5期在總人群中發病率為11%，在70歲以上人群中的發病率為25%，在80歲以上的人群中更是達到了30%〔1〕。英國的相關數據顯示過去幾年，開始透析的患者中位年齡在65歲左右〔2〕，且相對穩定。在美國，80歲以上開始透析的人數從1996年的7 054人上升至2003年的13 577人，考慮到人口增長的因素，仍有57%的增長率〔3〕。腹膜透析作為一種居家治療的血液凈化模式，在臨床工作中應用較多，本文分析85例腹膜透析患者的臨床資料，探討老年腹膜透析患者的臨床特征。

1 對象和方法

1.1 對象 本院腎內科2006年1月至2009年12月開始接受腹膜透析治療的患者共85例，男47例，女38例，開始透析治療的平均年齡(61.7±17.9)歲，原發病包括慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎炎5例，梗阻性腎病4例，慢性間質性腎炎2例，痛風腎病4例，馬兜鈴酸腎病1例，系統性血管炎1例，原發病不明4例。所有患者均使用美國Baxt公司的乳酸鹽透析液，雙聯系統管路，透析方式均為持續性不臥床式腹膜透析,每天3～4袋腹透液，每周電話隨訪至少1次，每月門診隨訪至少1次，根據血常規情況，予以促紅細胞生成素改善貧血情況。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據年齡分為老年組(≥60歲)38例和中青年組 (<60歲)47例，兩組患者除年齡、舒張壓外，其余一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者透析前基線時臨床特征比較±s)

與老年組比較：1)P<0.05,下表同

1.2.2 記錄基線各項臨床指標 對所有腹膜透析患者隨訪，24個月時記錄生存和轉歸情況以及退出透析和死亡的原因及相關理化指標，包括體重，血生化指標：血漿白蛋白、超敏C反應蛋白、血脂、血色素、血鈣、血磷及甲狀旁腺激素及殘腎功能(KT/V)等，及時記錄各項并發癥。比較兩組患者的基線狀況、分析各項臨床指標對預后影響。

2 結 果

2.1 兩組患者退出腹膜透析原因及相關理化指標比較 至隨訪24個月時，老年組有1例患者在隨訪19個月時因腦出血死亡，1例因胸腹瘺退出，中青年組有5例患者因行腎移植而退出，1例因腹股溝疝退出。兩組相關理化指標比較，在血漿白蛋白、空腹血糖、舒張壓、血磷、超敏C反應蛋白、低密度脂蛋白、甲狀旁腺激素存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析后臨床特征比較±s)

2.2 隨訪24個月時兩組患者并發癥比較 老年組與中青年在腦血管意外(5 vs 2例)、肺部感染(17 vs 10例)、腹腔感染(22 vs 13例)上發生率差異顯著，心肌梗死發生率(1 vs 1例)無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

營養不良是老年腹膜透析患者常見的并發癥，其發生率約為30%～51%〔4,5〕。透析患者發生營養不良可導致許多疾病包括心血管疾病的發病率升高，而心血管疾病是慢性透析患者最主要的死因。同時，炎癥能增加透析患者發生心血管疾病的危險性。無論在透析還是非透析人群，超敏C反應蛋白水平皆為心血管疾病的獨立危險因素〔6,7〕。炎癥可能通過炎癥因子作用于血管內皮細胞，而內皮細胞功能紊亂是動脈粥樣硬化的基礎。近年來服用活性維生素D3的順應性增強，使患者的慢性腎臟病礦物質骨異常得以部分糾正。高磷被認為是影響尿毒癥患者生存率的危險因素之一〔8〕。本文老年組在血磷、甲狀旁腺激素水平的控制上好于中青年組，可能與其進食少有關，但胃納差，有可能加重營養不良。因此在改善營養狀況的同時應注意限制高磷飲食的攝入，防止高磷血癥的發生。腹膜透析患者每天通過腹膜吸收的葡萄糖超過100 g，具有較高的糖負荷，因此腹膜透析患者容易出現糖代謝紊亂。研究顯示，開始腹膜透析治療后有27.3%的患者可出現空腹血糖水平升高〔9〕。本文中老年組空腹血糖較中青年組升高，考慮老年患者胰島分泌功能較差所致。老年組血脂水平較中青年組低，且存在顯著差異。但透析患者血脂異常與預后存在逆流行病學現象，在一項為期兩年半的研究中，629名維持性血透患者，其血清總膽固醇、低密度脂蛋白水平最低時死亡率最高〔10〕。

相關理化指標的差異，直接導致并發癥發生率的差異。營養不良，糖、脂質代謝異常、炎癥反應，最直接導致老年組心腦血管疾病的發生增多，肺部感染也相應增加。腹透患者由于攝入減少、流失過多、反復感染等原因，營養狀況相對較差，而營養不良又進一步致使患者免疫功能下降，使腹透患者易于并發各種感染，如此循環往復最終導致死亡〔11〕。近年來促紅細胞生成素的普及應用，貧血的發生率明顯得到改善，從本研究的數據來看，兩組差異不大，即使老年組患者，營養不良發生率高，但在藥物干預下，血紅蛋白水平與中青年組無顯著差異。但透析相關腹膜炎的發生率明顯高于中青年組，其中固然有營養不良、免疫力低下的原因，但老年認知功能上的受損，視力下降都是其潛在的障礙。

世界范圍內老年人口的增加〔12〕，透析指證的放寬〔13〕，年齡相關的慢性腎衰的發生率〔14〕導致老年患者腎臟替代治療需求的不斷增長，腎臟替代治療將被視為老年醫學的一個分支〔15〕。對于不大可能腎移植的老年患者，透析方式的選擇是特別重要的。一般認為腹膜透析具有獨到的優點而適用于老年人，它能提供持續性超濾、對血流動力學影響小，可延遲血管通路的使用，生活質量較佳〔16〕，且可較好保護殘余腎功能，特別是它能為老年人提供家庭透析的方式。本研究中，老年終末期患者行腹膜透析治療的效果不及中青年，但年齡是重大影響因素，從不斷增長的需要透析的老年病人的角度出發，透析方式的選擇是否需要重新考慮。對于那些終末期腎病的獨自在家行腹膜透析老年人，體力及認知功能上的受損，社交孤立，視力和聽力的下降都是其潛在的障礙，但這些因素對于老年血透患者同樣也是困難的。

老年終末期腎病對于常規的培訓并不能使其真正掌握腹膜透析，那么應適當調整內容、延長時間，經常電話追蹤隨訪，直至老年患者可獨立進行腹透治療。醫院應逐步完善成立腹膜透析中心，設立腹膜透析?？谱o士，對腹透病人進行建檔及隨訪，以便更好地指導及管理。進一步可探索開展社區輔助腹透模式，社區衛生服務人員提供相應的服務，協助患者在家中順利行腹透治療。在法國這已經成為老年腹透患者的標準治療模式〔17〕。相信通過不斷的改進，可以提高老年腹膜透析患者的透析質量，減少其發病率及死亡率。

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〔2013-09-19修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

朱聲宏(1978-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事腎臟病臨床研究。

R692

A

1005-9202(2015)12-3373-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.087