工娛治療對早期腦卒中所致認知障礙患者康復效果的影響

褚 鷙 李玉玲 坑 蓉 張 輝 毛玉英 張 宏

(北京市西城區平安醫院老年科，北京 100035)

工娛治療對早期腦卒中所致認知障礙患者康復效果的影響

褚 鷙 李玉玲1坑 蓉1張 輝 毛玉英2張 宏3

(北京市西城區平安醫院老年科，北京 100035)

目的 探討工娛治療對早期腦卒中所致認知障礙患者的康復效果。方法 2011年10月至2012年10月該院收治的腦卒中合并認知障礙的患者60例，隨機分為實驗組與對照組，對照組采用常規內科藥物治療及肢體康復訓練，實驗組在此基礎上給予行為矯正治療及工娛治療6個月，追蹤隨訪1年。對兩組患者治療前、治療3、6個月簡易精神狀態檢測量表(MMSE)評分、Fugl-Meyer評分、Barthel指數、抑郁評分及焦慮評分進行比較。結果 實驗組患者治療后3、6個月的MMSE評分均高于對照組，治療后6個月的Fugl-Meyer評分及Barthel指數均高于對照組，治療后3、6個月的抑郁及焦慮評分均低于對照組(P<0.05)。結論 工娛治療能夠改善早期腦卒中所致認知障礙患者的認知功能、運動功能及日常生活活動能力，降低患者的抑郁及焦慮評分，有助于促進患者的全面康復。

工娛治療；腦卒中；認知障礙；對照研究

腦卒中患者常伴有不同程度的認知功能障礙，又稱血管性癡呆(VD)。VD患者常因腦血管病變，腦組織供血供氧障礙，出現智力的全面減退，好發于老年病人。研究發現，VD目前已經成為僅次于心血管疾病、腫瘤、腦卒中之后的第四位死亡原因〔1〕。國內調查顯示，我國60歲以上老年人VD患病率為32.4/10萬〔2〕。工娛治療是治療師通過了解康復對象，根據他們的病情而設計出合適而全面的干預措施，通過適當的勞動和文娛活動，使他們享有豐富和主動的休閑娛樂生活，有助于克服患者消極情緒，緩解精神癥狀，保持樂觀態度，鼓勵他們對生活的向往和戰勝疾病的信心，促進疾病康復。本文前期臨床研究已經表明，在腦卒中早期應用工娛治療，可以減輕患者發展成為VD的程度〔3〕。工娛治療在精神病領域應用較多，但在早期腦卒中所致認知障礙的治療方面，鮮有報道。本研究旨在探討工娛治療康復手段在早期腦卒中所致認知障礙患者中的臨床效果，以期為促進腦卒中所致認知障礙患者的康復提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究依托西城區平安醫院精神科老年病房及新街口社區衛生中心所屬各社區衛生服務站，選擇2011年10月至2012年10月我院收治的60例腦卒中合并認知障礙的患者。入選標準：(1)腦卒中均經CT或核磁振成像(MRI)明確診斷并符合國際疾病分類(ICD)-10精神與行為障礙分類中腦血管病所致精神障礙的診斷標準；(2)患者符合以下臨床癥狀，面舌癱，假性球麻痹，不同程度少語，抑郁或欣快、注意力不集中、情緒不穩、執行和判斷力下降；(3)患者均經癡呆量表診斷為VD；(4)簡易智能狀態檢查(MMSE)評分均<20分；(5)文化程度為小學及以上；(6)有肢體功能障礙但無言語功能障礙。排除標準：(1)因其他疾病，如帕金森病引起的認知障礙患者；(2)先天性精神疾病及癡呆患者。

1.2 治療方法 所選患者隨機分為實驗組及對照組，每組30例。兩組一般資料比較無顯著性差異。對照組采用常規內科藥物治療及肢體康復訓練，實驗組在此基礎上給予行為矯正治療及工娛治療6個月，追蹤隨訪1年。在專業工娛康復師的組織下，每周定期下午選擇病情允許的腦卒中患者在康復室進行工藝勞動和文藝活動，包括唱歌、猜謎語、健康知識問答、拾豆子、閱讀比賽等，將患者融入和諧融洽的群體氛圍中。

1.3 評定方法 對兩組患者治療前、治療3、6個月進行評分比較和統計分析。(1)MMSE總分30分。劃分是否癡呆與受教育程度有關，文盲<17分，小學文化程度<20分，中學以上文化程度<24 分。(2)簡化Fugl-Meyer運動功能評分，Ⅰ級：評分<50，嚴重運動障礙；Ⅱ級：評分50～84，明顯運動障礙；Ⅲ級：評分85～95，中度運動障礙；IV級：評分96～100，輕度運動障礙。(3)改良Barthel指數是評估日常生活活動能力最常用的方法之一，總分100分。得分≥60分表示有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要一定幫助；59～41分表示有中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動；≤40分表示有重度功能障礙，多數日常生活活動不能完成或需人照料。(4)采用Zung 抑郁自評量表(SDS)對所有研究對象進行抑郁程度評分。輕度抑郁：53～62，中度抑郁：63～72，重度抑郁：>72，標準分為總粗分乘以1.25后所得的整數部分。我國以SDS標準分≥50為有抑郁癥狀。(5)采用 Zung 焦慮自評量表(SAS)對所有研究對象進行焦慮程度評分，初始分乘以1.25為標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后MMSE、Fugl-Meyer評分、Barthel指數比較 兩組患者治療后MMSE評分、Fugl-Meyer評分、Barthel指數均高于治療前，實驗組患者治療后3、6個月的MMSE評分均高于對照組，治療后6個月的Fugl-Meyer評分Barthel指數高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后抑郁、焦慮評分比較 兩組患者治療后抑郁、焦慮評分均低于治療前，實驗組患者治療后3、6個月的抑郁評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05，下表同

表2 兩組患者治療前后抑郁、焦慮評分比較±s，n=30)

3 討 論

腦卒中致殘率極高，患者不但存在偏身運動障礙，相當一部分患者還伴有不同程度的認知功能障礙，又稱VD。患有認知功能障礙的患者在康復治療中，肢體運動功能的恢復得到妨礙，很大程度上影響患者回歸社會生活。工娛治療是通過工作、勞動、娛樂和文體活動緩解精神癥狀，促使疾病康復，防止精神衰退，提高適應外界環境能力的治療方法〔4〕。工娛治療是對恢復期或慢性期病人的一種輔助治療。目前，在我國也已成為一項有效的精神疾病的防治措施〔5〕。對腦卒中病人中診斷為VD的患者，在早期進行工娛治療，通過勞動、娛樂和文體活動，有助于克服患者消極情緒，緩解精神癥狀，保持樂觀態度，鼓勵他們對生活的向往和戰勝疾病的信心，促進疾病康復〔6〕。患者之間可以更多地交流鼓勵，豐富患者的醫療生活，樹立患者的自信心，從而減少VD的發病率〔7,8〕。國外一些經濟發達國家很早就開始工娛治療，但在腦卒中所致認知障礙應用工娛治療的也不多見。我國開展工娛治療的醫療機構只有在精神科領域開展，而針對腦卒中早期所致認知障礙的治療中使用工娛療法，鮮見報道，也缺乏相應的規范化療效評價體系。本研究利用現有成熟的行為干預治療及工娛治療方法，對此類患者進行干預，并進行療效的系統評價，并將相關國際標準本土化，以探索適合基層醫療機構及社區中心推廣應用的適宜技術。

1 郎紅娟，朱銀星.腦卒中吞咽障礙合并認知功能缺損的康復訓練〔J〕.心血管康復醫學雜志，2007；16(1)：5-7.

2 陳 薇，付文霞.康復期精神分裂癥患者實施工娛治療效果觀察〔J〕.長江大學學報(自然科學版)，2011；8(5)：187-9.

3 Cramm JM，Strating MM，Roebroeck ME，etal.The importance of general self-efficacy for the quality of life of adolescents with chronic conditions〔J〕.Soc Indic Res，2013；113(4):551-61.

4 郭珊丹，蔡德祥，劉晉新.工娛治療對衰退期精神分裂癥患者的效果觀察〔J〕.中國民康醫學，2008；20(5)：469.

5 李小蓮，李鴻艷.康復期精神分裂癥患者工娛治療依從性的相關因素研究〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2008；29(19)：2407-10.

6 Lewin A，Jobges M，Werheid K.The influence of self-efficacy，pre-stroke depression and perceived social support on self-reported depressive symptoms during stroke rehabilitation〔J〕.Neuropsychol Rehabil，2013；23(4):546-62.

7 鐘桂錦，余家瑩.工娛治療對精神分裂癥衰退期的作用〔J〕.現代診斷與治療，2013；24(4):884-5.

8 吳建紅，梅紅彬，張春嬌.現代精神障礙護理學〔M〕.上海:上海科學技術文獻出版社，2010:2.

〔2014-10-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

褚 鷙(1968-)，女，副主任醫師，主要從事腦血管疾病及康復研究。

R743.3

A

1005-9202(2015)12-3305-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.054

1 北京市西城區新街口社區服務中心 2 北京市西城區平安醫院精神康復科 3 北京市西城區平安醫院肢體康復科