克氏針內固定聯合石膏托外固定治療橈骨遠端骨折的效果

李詩 耿玲

廣東中山市黃埔人民醫院骨科 中山 528429

橈骨遠端骨折是臨床常見，多發生在6～10歲兒童和60～69歲骨質疏松的老年男性患者［1］。手法復位石膏托或小夾板外固定因易再次骨折移位而導致功能障礙。2010－02—2014－09我科對78例橈骨遠端骨折患者，在首次手法復位成功后，分別采用經皮克氏針內固定聯合石膏托外固定和單純石膏夾外固定，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者，AO分型:A型27例，B1型23例，B2型1例，C1型19例，C2型7例，C3型1例。男33例，女45例;年齡23～68歲，平均41.6歲。摔傷51例，墜落傷6例，車禍19例，機器撞倒致傷2例。左側28例，右側50例。入選標準:(1)需手法復位且首次手法復位成功者。(2)經外固定后，照片或透視復查，復位滿意。(3)后期復查發現錯位，但不需再次復位或需再次手法復位者。排除標準:(1)外固定后，照片或透視復查，復位失敗者。(2)后期復查發現錯位，需行切開復位內固定者。隨機分為觀察組和對照組，各39例。2組患者的一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 全部患者均首先接受手法復位。仰臥位，將患肢放置在C形臂機的接收器上。臂叢阻滯麻醉，碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌巾。肩外展，肘關節屈曲90°，前臂中立位(橈骨遠端骨折向掌側移位時旋后位)，掌心向下。第一助手握住患側肘部和前臂近端，術者拇指放在骨折遠端背側，其他手指置于骨折近端掌側，握住骨折遠端。沿前臂軸線牽引3 min，維持持續對抗牽引情況下，矯正骨折端重疊及成角，再手法整復側方移位。骨折移位整復后，手法維持復位狀態。

1.2.1 觀察組 手法復位后經皮克氏針內固定聯合石膏托外固定:第二助手從橈骨莖突入針，向骨折近端鉆入2枚直徑2.0 mm的克氏針將骨折固定。C臂透視提示骨折端對位對線良好、克氏針固定牢固，敷料包扎。石膏托外固定腕屈曲20°～30°位(橈骨遠端骨折向掌側移位，背伸位固定)。術后第1天開始手指主動功能鍛煉。術后2周，復查X－ray片，1次/周。復查2次，若無需再次復位后，去除石膏托外固定，加強腕關節的主、被動功能鍛煉。術后4～6周拔除克氏針，照片復查，繼續進行功能鍛煉。

1.2.2 對照組 手法復位石膏夾外固定法:手法復位后，石膏夾伸腕位固定。復位后2周，復查X－ray片，1次/周，連續復查2次，了解骨折是否移位。如復位滿意，更換石膏夾將腕關節固定于功能位2周后去除石膏夾，加強功能鍛煉。治療過程中若發現再次移位，可再次手法復位石膏夾固定，或切開復位鋼板內固定。

1.3 療效評價標準 (1)腕關節功能:采用Cooney腕關節評分標準［2］，總分100分，疼痛占25分，功能狀況占25分，活動度占25分，背伸/掌屈活動度(僅傷手)15分(＞120°)，握力(與正常一側比)25分。總分90～100分為優，80～89分為良，65～79分為可，＜65分為差。(2)復位成功標準:橈骨遠端關節面移位≤2 mm，骨折端對位至少2/3左右，掌傾10～15°，尺偏20～25°。對功能要求不高的老年患者，掌傾角為0°也可接受。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件，對2組患者骨折再移位、腕關節功能恢復進行統計學分析。對Cooney腕關節評價標準和骨折移位分別進行非參數的秩和檢驗(Mann－Whitney U檢驗)及四格表資料卡方檢驗，檢驗水準為=0.05。

2 結果

2.1 2組再移位率比較 觀察組5例發生再次移位，但無需再次手法復位或切開復位鋼板內固定。對照組13例發生再次移位，6例再次行手法復位石膏夾外固定，4例接受鋼板內固定，3例拒絕手術治療。2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表12組再移位率比較(n，%)

2.2 2組腕關節功能比較 觀察組優良率89.74%，對照組優良率77.14%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表22組腕關節功能恢復情況的比較(n%)

3 討論

橈骨遠端骨折的治療方法較多，如:手法復位小夾板或石膏托外固定、切開復位鋼板內固定、外固定支架+簡單克氏針固定等，甚至聯合切開復位掌側內固定結合外固定架治療［3］。無論采取何種治療方法，一旦橈骨遠端骨折發生畸形愈合，可引起腕關節負載功能紊亂、腕關節疼痛、握力下降等并發癥［4］。本組中某些患者手法復位基本完全解剖復位，但后來仍發生骨折移位，說明兩種固定方法都存在難以完全維持骨折復位的缺陷。但對照組骨折端再次移位的比率明顯高于觀察組。證明采取手法整復加石膏夾外固定的方法不能完全恢復橈骨遠端的解剖結構，或手法復位后，完全靠單純的石膏夾外固定并不能完全有效維持復位后的解剖位置。這是因為骨折的內在不穩定導致骨折塌陷，再次成角、移位，從而導致腕關節不穩。

朱斌［5］等采用手法整復小夾板固定治療橈骨遠端骨折，療效確切、經濟實惠、遠期對腕關節的功能恢復也較滿意。但從骨折復位的解剖角度看，掌傾角、尺偏角、橈骨遠端的相對長度，部分患者仍有丟失。Vidal等［6］提出，在韌帶整復原理基礎上，腕部韌帶在牽引下可產生張力，起聚攏骨折塊的作用。我們對橈骨遠端骨折患者，均是利用此原理進行手法閉合復位。復位后的穩定，一是靠整復致解剖位置能夠抵抗移位，二是固定防止移位。觀察組復位后，首先經皮鉆入的克氏針直接固定骨折，再行石膏托外固定。內、外固定基本穩定了骨折，防止骨折的再移位。故去除石膏托外固定較對照組提前2周，減少了腕關節長期固定導致的腕關節囊攣縮，患者可早期進行功能鍛煉，有效防止關節僵硬，利于功能恢復。

［1］ Wilcke MK，Hammarberg H，Adolophson PY.Epidemiology and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius:a registry analysis of 42 583 patients in Stockholm County Sweden 2004 －2010［J］.Acta Orthop，2013，83(3):292－296.

［2］ Trousdale RT，Amadiao PC，Conney WP，et al.Radio－ulner dissociation .A review of twenty case［J］.J Bone Joint Surgent(Am)，1992，74:1486 －1497.

［3］ 趙銘，張月東，寧鵬，等.掌側鋼板結合外固定架治療老年橈骨遠端C3型骨折［J］.實用骨科雜志，2014，20(8):700.

［4］ 王利民.小夾板治療橈骨遠端骨折并尺骨莖突骨折60例［J］.河南外科學雜志，2013，19(5):99－100.

［5］ 朱斌，侯進，申永軍，等.手法整復小夾板固定治療橈骨遠端骨折療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29(5):503－504.

［6］ Vidal J，Buscayret C，Fischbach C，et al.New method of treatment of comminuted fractures of the lower end of the radius:“ligamentary taxis”［J］.Acta Orthop Belg，1977，43(6):781－789.