兒童非妊娠性絨癌臨床病理分析

雷冬梅 張威 張歡歡 楚天驕 王玉萍 劉愛軍

1)鄭州大學第三附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450002 2)中國人民解放軍總醫(yī)院病理科 北京 100853

卵巢原發(fā)性絨癌是罕見的惡性程度較高的一種生殖細胞腫瘤，一般發(fā)生于青春前期，與妊娠無關。現(xiàn)報道3例兒童卵巢非妊娠性絨癌，對其臨床病理特點、診斷、治療和預后進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1:女嬰，6個月，“以嘔吐，發(fā)現(xiàn)腹部腫大，陰道間斷出血7天”為代主訴入院。彩超示:左附件區(qū)實性低回聲團，子宮體積明顯增大。入院后完善相關檢查，查腫瘤標志物血清 β－h(huán)CG:39.61，AFP:38.69。其余 CA125，CA15 －3、CEA、CA 242、CA199、NSE、PSA、HGH 均在正常參考范圍。B 超示左附件區(qū)實性低回聲團范圍約35 mm×26 mm×20 mm，周界清，CDFI可見豐富的血流信號。CT示:左附件區(qū)一大小約50.5 mm×36.2 mm×34.7 mm的不均勻密度腫塊影，該腫塊與子宮宮底及左側宮壁關系密切，提示內胚竇瘤可能，請結合臨床。術中見腫物包膜完整，大小約4 cm×3 cm，與周圍無粘連，質脆，易出血，切除左卵巢腫瘤及大部分卵巢，僅保留左側輸卵管。術后各項血清腫瘤標志物均在正常范圍，術后兩周開始化療，結束后回家休養(yǎng)，規(guī)律化療10個療程，定期復查腫瘤標志物均未見異常，肺部亦未見異常。隨訪31個月未見復發(fā)。

例2:女童，12歲，因“陰道不規(guī)則出血伴腹痛2天”為主訴入院。超聲示:子宮右側及后方可及混合性包塊，周界尚清，周邊及其內可見血流信號。MRI示:子宮右側上后方見89 mm×58 mm巨大混雜信號包塊，包膜尚完整，考慮卵巢黏液性囊腺瘤。術前血清腫瘤標志物檢查 β－h(huán)CG:32.97，其余 AFP、CA125，CA15 －3、CEA、CA 242、CA199、NSE、PSA、HGH 均未見異常。術中見右側卵巢增大，約15 cm×10 cm，輸卵管增粗，水腫，右附件扭轉540°，表面可見一破潰口，內見血液流出。術后1個月開始化療，共化療5個療程。

例3:女童，6歲，以“陰道出血10天，發(fā)現(xiàn)左卵巢腫瘤4天”為主訴入院。臨床診斷左側卵巢腫瘤，性早熟。術前腫瘤標志物β － hCG:30.4，CA50:40.72。其余 AFP、CA125，CA15 －3、CEA、CA 242、CA199、NSE、PSA、HGH 均未見異常。

1.2 方法 切除標本經10%中性緩沖甲醛固定，常規(guī)取材，石蠟包埋、切片，HE染色。免疫組化采用EnVision二步法。所用抗體 hCG、CK、PLAP、AFP、CD30、CD117、hPL 及檢測試劑盒均購于福建邁新生物技術有限公司。

2 結果

2.1 大體檢查及鏡下特征

例1:術后送檢灰紅色腫物一個，大小5 cm×4 cm×3 cm，表面完整，切開呈囊實性，質中等偏軟，切面暗紅色。鏡下見腫物大片出血、壞死，其內有大量細胞滋養(yǎng)細胞及合體滋養(yǎng)細胞，部分合體滋養(yǎng)細胞體積較大，深染，細胞奇異(見圖1)。

圖1 卵巢絨癌見2種瘤細胞

例2:術中送檢暗紅色不規(guī)則組織一塊，大小15 cm×10 cm×8 cm，切面暗紅色，質脆，內有壞死，表面未見明顯包膜，其上附帶輸卵管一段，長7 cm，直徑0.5 cm。術后另送灰黃網膜組織一堆，大小約6 cm×5 cm。切面灰黃色，質軟。鏡下見瘤組織內大片壞死，其間見滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞及中間滋養(yǎng)細胞呈篩狀、乳頭狀、巢狀排列，細胞滋養(yǎng)細胞圓形、多角形，胞質透明或嗜雙染性，邊界清。

例3:大體標本檢查，灰紅結節(jié)狀腫物一個，大小8 cm×6 cm×4 cm，切面暗紅色，凝血樣，表面結節(jié)狀，較光滑，所帶輸卵管一段，長5 cm。卵巢腫物有壞死及出血，周圍為多核合體細胞，大小不等、多角形、圓形及卵圓形，其胞漿透明、粉染，胞膜較清楚，細胞核居中，核染色質過多并凝集成塊，核膜界清。未見其它腫瘤成分。

病理診斷:卵巢單純性非妊娠性絨毛膜癌。

2.2 免疫組化結果及病理診斷

例1:左卵巢非妊娠性絨癌伴大片壞死，左卵巢腫瘤細胞hCG和 CK(+)，AFP(弱 +)、CD30、CD117、GPC －3 和 hPL均(－)。

例2:右卵巢非妊娠性絨癌伴壞死。右卵巢腫瘤細胞hCG和CK(+)(見圖2和圖3)，PLAP、AFP、CD30、CD117 和GPC －3均(－)。

圖2 卵巢絨癌CK+

圖3 絨癌HCG+++

例3:(左側)卵巢非妊娠性絨癌。(左側)輸卵管慢性炎癥。CK(+)、HCG(+)、AFP(－ )、P53(+60%)、Ki67(+80%)、HPL(－)、EMA(－)、Vimentin(－)。

2.3 術后化療及隨訪 術后例1化療10個療程，例2化療5個療程，例3化療5個療程，分別隨訪31個月，48個月及31個月，均未見復發(fā)。

3 討論

非妊娠性絨癌又稱原發(fā)性絨癌，顧名思義，它不同于妊娠性絨癌，是一種與妊娠無關的起源于原始生殖細胞的惡性腫瘤，男女均可發(fā)病，大多發(fā)生于性腺器官，也可發(fā)生于性腺外的中線部位(如腦 －松果體、縱隔、腹膜后)，甚至于如胃［1］、肺［2］、胰腺［3］等器官。

3.1 臨床資料非妊娠性絨癌罕見，常發(fā)生于青春期前的青少年，國內報道的最小發(fā)病年齡為5歲，國外最小發(fā)病年齡為7個月，而本組例1發(fā)病年齡僅6個月，是國內外個案報道中發(fā)病年齡最小的一例。臨床常表現(xiàn)為陰道出血，腹痛及盆腔腫塊。由于腫瘤分泌hCG，有的患者還可出現(xiàn)如性早熟、類早孕反應等內分泌異常癥狀。本組3例臨床癥狀除腹痛，陰道出血外，例3女童有性早熟現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)陰道出血可能與激素水平有關。術前血清學檢查B－HCG均升高，例1女嬰血清學AFP亦有升高。

3.2 病理特征 非妊娠性絨癌通常單側發(fā)生，體積較大，切面常呈暗紅色、質脆，多伴出血和壞死。本組3例病變左側2例，右側1例，均為單側發(fā)生，子宮及對側卵巢未見病變，國內外有報道一側卵巢非妊娠性絨癌合并對側卵巢成熟性畸胎瘤、無性細胞瘤等生殖細胞腫瘤的案例，郭超［4］等報道1例對側卵巢合并環(huán)狀小管性索瘤的罕見個案。有報道發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑10 cm以內的預后較好，本組2例5cm，1例10 cm，可能與發(fā)現(xiàn)較早，腫瘤體積較小，預后較好相關。

3.3 病理診斷 鏡下形態(tài)與妊娠性絨癌基本相同，主要由2種細胞組成:細胞滋養(yǎng)細胞，中等大小，圓形，胞質淡染，細胞界限清楚，核小、圓、深染位于中央。合體滋養(yǎng)細胞，胞質常有空泡，核染色質粗，細胞界限不清，有時形成合體結節(jié)。2種細胞可呈篩狀、叢狀、假乳頭狀浸泡在充滿血細胞的腔隙和血竇中。當腫瘤成分單一時稱為單純性或完全性非妊娠性絨癌，當腫瘤成分中合并有無性細胞瘤、畸胎瘤、卵黃囊瘤等其他生殖細胞腫瘤成分時稱為惡性混合生殖細胞腫瘤。本組3例分別充分取材檢查，均未見合并其他腫瘤成分，符合完全性非妊娠性絨癌。

3.4 鑒別診斷 卵巢妊娠性絨癌與非妊娠性絨癌的組織學形態(tài)基本相同。對于已婚育齡期女性，區(qū)別妊娠性和非妊娠性絨癌則比較困難，可行 DNA 多態(tài)性分析區(qū)別［5］。Fisher等［6］應用位點特異性微衛(wèi)星探針對腫瘤組織進行DNA限制性片段長度多態(tài)性分析，并與患者及其配偶的血樣進行比較，若腫瘤成分僅來自患者本身，則可明確為非妊娠性絨癌，若有父源成分存在，則為妊娠性絨癌。而對于青春期前患者，根據(jù)病理組織學特點輔以免疫組化可以作出診斷。本組3例分別6個月，6歲及12歲，最大12歲，尚未月經來潮，病理診斷易明確。

3.5 治療與隨訪 卵巢非妊娠性絨癌惡性程度高，常侵犯鄰近器官，易發(fā)生肺、腦的遠處轉移，治療主要為手術輔以聯(lián)合化療，預后較差。焦瀾舟等［7］報道了21例卵巢非妊娠性絨癌，均行手術及聯(lián)合化療，平均隨訪71.4個月，5年總生存率為79.4%。本組3例采用手術聯(lián)合化療，患者目前隨訪31個月，均未見復發(fā)轉移。卵巢的非妊娠性單純性絨癌是罕見的惡性生殖細胞腫瘤，國內外報道的病例不足百例［8－9］，臨床可供研究的資料較少，尚無有效的治療手段。本組對于年齡6個月、6歲及12歲的兒童來說，化療對其生長發(fā)育及各臟器是否有大的影響，是筆者隨訪及定期監(jiān)測的主要目標。雖然非妊娠性絨癌預后差，但早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及早期治療對患者的預后仍起著重要的作用。

［1］ Waseda Y，Komai Y，Yano A，et al.Pathological complete response and two－year disease－free survival in a primary gastric choriocarcinoma patient with advanced liver metastases treated with germ cell tumor－based chemotherapy:a case report［J］.Jpn J Clin Oncol，2012，42(12):1 197 －1 201.

［2］ Serno J，Zeppernick F，Jakel J，et al.Primary pulmonary choriocarcinoma:case report and review of the literature［J］.Gynecol Obstet Invest，2012，74(2):171 －176.

［3］ Ramachandran BS，Murugesan M，Ali M，et al.Primary pancreatic choriocarcinoma presenting as pancreatitis［J］.JOP，2012，13(2):217 －218.

［4］ 郭超，鄒凌鳳，王昀，等.卵巢非妊娠性絨癌臨床病理觀察［J］.診斷病理學雜志，2013，20(11):678－681.

［5］ Koo HL，Choi J，Kim KR，et al.Pure non － gestational choriocarcinoma of the ovary diagnosed by DNA polymorphism analysis［J］.Pathol Int，2006，56(10):613 －616.

［6］ Fisher RA，Newlands ES，Jefreys AJ，et al.Gestational and non－gestational trophoblastic tumors distinguished by DNA analysis［J］.Cancer，1992，69(3):839 －845.

［7］ 焦瀾舟，向陽，趙峻，等.卵巢非妊娠性絨毛膜癌21例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(5):359－361.

［8］ Kong B，Tian YJ，Zhu WW，et al.A pure nongestational ovarian choriocarcinoma in a 10－year－old girl:case report and literature review ［J］.J Obstet Gynaecol Res，2009，35(3):574－578.

［9］ Lv Lin，Yang KX，Wu Hai，et al.Pure choriocarcinoma of ovary:a case report［J］.J Gynecol Oncol，2011，22(2):135 －139.