大病醫(yī)保時代來了

近日，人力資源與社會保障部副部長胡曉義對媒體表示，今年內將實現(xiàn)大病醫(yī)保全面覆蓋，且同時全面推行大病醫(yī)保制度。

人社部還表示推行此項制度主要有兩個目標，一是出臺全國各地的大病醫(yī)保政策，二是在政策實施時推行合理的醫(yī)保支付待遇。

我國目前大病醫(yī)保覆蓋情況

截至2014年底，大病醫(yī)保已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人口7億人。目前，全國省級大病醫(yī)保方案已經出臺，但地方統(tǒng)籌實施的地區(qū)政策卻還沒有進展。同時，具體地方的政策也有不同，還得具體化。胡曉義表示，“所以現(xiàn)在我們逼著地方趕快弄，每個市里都要搞，不管統(tǒng)籌層次是什么，先要動起手來。力爭在年底前各地完成保險公司招標，大病醫(yī)保資金也劃轉出來。”

當下在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金“滿負荷”運行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大，壓力不容小覷，同時，醫(yī)療費用快速增長給大病醫(yī)保基金可持續(xù)性帶來挑戰(zhàn)。

國家也表示，大病醫(yī)保的資金主要來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新農合參合人員，這相當于已經完成了參保和籌資的階段，下一步方向就是實現(xiàn)由商業(yè)保險公司支付待遇。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，包括中國人保、中國人壽、太保壽險、泰康養(yǎng)老、陽光人壽等多家大型險企已經參與到大病醫(yī)保的承辦中。但是在大病醫(yī)保推進的過程中，資金籌措壓力和醫(yī)療費用增長控制問題仍是重要障礙。

為什么要購買大病醫(yī)保？

隨著城市污染越來越重，各種惡劣極端天氣頻發(fā)。各種職業(yè)病以及導致的重大疾病呈現(xiàn)“三高一低”的趨勢，同時隨著物價的上漲，醫(yī)療費用雖然經過了多次醫(yī)改，但仍然是居高不下。發(fā)病率越來越高，治療費用越來越高，治愈率越來越高，發(fā)病率有低齡化趨勢。

據(jù)統(tǒng)計，人從出生到死亡的整個過程，患重大疾病的幾率高達72.18%。從1995年到2007年十多年間，我國綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用增長近200%，遠大于家庭收入的增長，這一情況使得我國有48.9%的人看病不就醫(yī)，有29.6%的人應住院卻不住院。基于這種嚴峻的趨勢，國家推出大病醫(yī)保政策，讓重大疾病的患者看得起病，是大病醫(yī)保的核心目的。

伴隨著醫(yī)療治療技術不斷提升，大病存活率在提高。WHO（世界衛(wèi)生組織）的一項調查顯示：各類重大疾病的存活率（5年跟蹤）為男性60%，女性76%；存活10年以上的占20%。在上世紀70年代慢性腎衰竭還是不治之癥，而現(xiàn)在可以靠血液透析機治療；早期發(fā)現(xiàn)癌癥的病人，有54%的人存活5年以上。其實重疾并不可怕，隨著科技的發(fā)展，重疾的存活率、治愈率將越來越高。

大病醫(yī)保至少有三大障礙需要跨越

在推進大病醫(yī)保全覆蓋的進程中，至少有三大障礙需要跨越：一是資金籌措壓力；二是醫(yī)療費用的增長控制；三是患者的過度醫(yī)療。

解決資金籌措壓力問題，需要提高大病保險的統(tǒng)籌層次。目前，全國各地的基本醫(yī)保大部分是地市級統(tǒng)籌，甚至是縣級統(tǒng)籌。由于大病醫(yī)保的一次性支付風險很大，縣級統(tǒng)籌甚至地市級統(tǒng)籌，完全滿足不了大病醫(yī)保的需要。再說，不同的統(tǒng)籌地區(qū)，大病醫(yī)保資金的籌資壓力也有差別，比如東部和西部差別很大，這就需要更高層次的統(tǒng)籌。

醫(yī)療費用增長，給大病醫(yī)保基金支出帶來壓力，適當提高籌資額是必要的。然而，這是否會陷入惡性循環(huán)呢？籌資額增加，醫(yī)療費用上漲，收支缺口加大，再提高籌資額，費用再上漲。如此一來，不僅加重所有家庭的繳費負擔，還形成不可持續(xù)的大病醫(yī)保基金運營模式。控制醫(yī)療費用增長，是大病醫(yī)保全覆蓋必須邁過的一道坎。

實行大病醫(yī)保，醫(yī)保報銷比例較高，患者對醫(yī)療費用會變得不太敏感。而且在很多情況下，醫(yī)療費用越高，報銷比例也越高。這樣一來，是否會助長患者及其家庭盲目選擇昂貴的藥品和高費用的治療方案呢？而在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中，醫(yī)方沒有權力和能力約束患方行為，這就勢必造成患方過度醫(yī)療。因此必須設計更為精細化的保險報銷規(guī)則，才能緩解患方過度醫(yī)療這一矛盾。

提高大病醫(yī)保覆蓋率勢在必行

大病覆蓋率低，是現(xiàn)行中國醫(yī)保制度的最大弊端。而這個弊端，幾乎為每一個參保成員及其家庭所感受。尤其是大病往往給參保患者帶來巨大痛苦，給家屬帶來痛徹心扉的打擊，這就更加放大了醫(yī)保制度的弊端。近些年，隨著生態(tài)環(huán)境的惡化，原來某些屬于罕見病種的大病成了常見病、多發(fā)病；以前在特定人群中高發(fā)的大病成了普發(fā)性的大病。醫(yī)保把這些大病排出在外，無疑抽空了醫(yī)保的保障屬性。

在相當程度上，中國的醫(yī)保把大病排出在外，是因為中國的小病價格已經足以讓承保方望費卻步。而導致小病大看的原因則更多、更復雜。這些多而雜的原因，又使管理部門望而卻步，最終致使這些舊有因素糾纏在一起，再與新出現(xiàn)的原因混雜在一起，由此使得醫(yī)改的難度越來越大，改革無從下手。醫(yī)術不值錢，科技含量并不高的藥品價格卻奇貴的現(xiàn)實不改變，大病醫(yī)保就有可能變成一句空話。

從這個意義上講，大病醫(yī)保實行的前提是保險、醫(yī)療和管理等一系列改革的啟動和完成。即使就大病醫(yī)保本身而論，問題也仍然不少。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次較低、管理水平不高的背景下，大病醫(yī)保一旦實行，醫(yī)保基金將面臨醫(yī)療費用快速增長的情況。如果計費、核算、支付等程序不適應大病醫(yī)保的推出，就極有可能出現(xiàn)無錢支付保險和有錢花不出去的局面。

不僅如此，如何在醫(yī)療改革進展慢、到位慢的情況下，控制大病和小病費用的增長，也是一個關系到大病醫(yī)保能否落實的問題。在進一步的改革中，醫(yī)療機構、保險公司和政府管理部門的關系必須磨合到位，以在患者、醫(yī)療機構、保險公司之間形成相互獨立、平衡以及既相互配合又相互制約的關系，由此實現(xiàn)醫(yī)療機構和保險公司的可持續(xù)發(fā)展，提升患者的就醫(yī)水平，減輕患者及其家庭的負擔。

總之，醫(yī)保制度是一個國家最最重要的福利制度，也應該是公共財政的最大開支項目。在中國，醫(yī)保覆蓋面擴大至大病，是使全民享有和感受發(fā)展成果的福利。把大病納入醫(yī)保范圍，可以讓民眾摸得著、看得見改革成果，也能使國民對國家的發(fā)展和未來充滿信心。

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何為大病醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民大病保險（即大病醫(yī)保）是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是為了保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金。

大病醫(yī)保為年度內累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

大病統(tǒng)籌基金的支付標準及報銷范圍：

職工患病、非因工負傷一次性住院的醫(yī)療費用或30天內累計超過2000元以上的部分（不包括自費部分、個人負擔部分）屬于大病統(tǒng)籌基金支付范圍，采取分檔計算，累計支付的辦法：

一、2000元以上5000元以下的部分支付90%；

二、5000元以上1萬元以下的部分支付85%；

三、1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；

四、3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；

五、5萬元以上的部分支付90%。

前款各項所稱“以上”不含本數(shù)，“以下”含本數(shù)。

哪些醫(yī)療費用不屬于大病醫(yī)保報銷范圍：

有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于大病醫(yī)療保險范圍：

一、未經批準在非定點醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；

二、患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的；

三、因交通事故造成傷害的；

四、因本人違法造成傷害的；

五、因責任事故造成食物中毒的；

六、因自殺導致治療的；

七、因醫(yī)療事故造成傷害的；

八、按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的。

如何報銷大病醫(yī)保費用？

一、職工的《醫(yī)療保險卡》、《大病醫(yī)療保險繳費卡》；

二、大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金撥付審批表（三張）（并加蓋公章）；

三、出院診斷證明（緊急搶救 應出具緊急搶救診斷證明）、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費用結算清單》、《本市住院收費專用收據(jù)》及《住院費結賬單》（住院報銷憑證）；

四、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表；

五、門診患者需出具診斷證明、大病統(tǒng)籌處方；

六、轉院治療應提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉院證明；

七、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料；

八、單據(jù)報銷時限，以出院或門診最后一天為準60日內，逾期不予報銷；

九、大病醫(yī)療費用實行一次性報銷制度，凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的漏報一律不予補報；

十、凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的報銷材料不全的，將暫緩支付。