阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與夜間咽喉反流的相關性研究*

梁國良 周志森 楊智學 黃至輝 王曉旋 朱成樓 歐兵

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種發病機制尚不明確，臨床表現多為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、帶有潛在致死性的睡眠呼吸疾病[1]。過去研究人員認為，考慮到OSAHS患者吸氣時胸腔與食管內負壓增加，因此極易引起夜間胃食管反流（GER）的發生。夜間咽喉反流（LPR）是一種近年來引起臨床廣泛關注的反流性疾病，有研究人員發現，LPR的發生同樣與OSAHS有密切聯系，不過相關研究十分少見[2-5]。為此，本文將本院2012年9月-2013年9月接診的58例OSAHS患者作為研究對象，對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與夜間咽喉反流的相關性進行研究，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年9月-2013年9月接診的58例OSAHS患者作為研究對象，所選患者在入院1周前均未服用任何抗酸藥物，排除甲狀腺功能低下等特殊病因引起的呼吸睡眠障礙患者。58例患者均為男性，年齡26~58歲，平均（42.0±5.4）歲；體重指數（body mass index，BMI）23.7~40.4 kg/m2，平均（31.5±3.8）kg/m2；呼吸暫停通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）5.3~103.2次 /h；呼吸暫停低通 氣 時 間 指 數（apnea hypopnea time index，AHTI）8.4~51.2 min/h，平均（29.8±5.4）min/h；最長阻塞性呼吸暫停時間27~135 s，平均（81.0±36.5）s。

1.2 方法

1.2.1 pH監測設備與食管壓定位 對全體患者進行整夜同步多道睡眠監測，監測患者咽喉pH值及食管壓力。將睡眠監測儀分別與咽喉部pH信號采集裝置和食管壓力探測裝置相連。咽喉部pH導管置于患者雙側杓狀軟骨下約1.5 cm處，為減輕患者不適感，可先用食管入口黏膜包裹傳感器后再置入。食管壓力探測裝置則經同側鼻腔置入后，通過定點牽拉，將三點食管壓分別固定在下咽、近端食管處。將患者仰臥平靜呼吸10 min內檢測到的食管靜息壓力作為參考值，記錄整夜食管壓力[6-10]。

1.2.2 多導睡眠監測（PSG）與分析 給予患者常規PSG監測，由固定的睡眠監測技術人員通過人工的方式完成監測與分析工作。睡眠呼吸時間的判定與OSAHS診斷以及病情嚴重程度劃分均參考杭州標準。PSG監測結果顯示睡眠時間未超過5 h，睡眠無快速動眼期（rapid eye movement，REM）即判斷監測失敗。

1.2.3 夜間LPR事件判斷 使用SandmanV6.0自動分析軟件，對夜間LPR事件進行判定，并用人工處理的方式完成手動分析工作。反流事件的判斷依據現階段國際統一相關標準。觀察并記錄患者整夜LPR事件次數、反流時間、整夜咽喉部平均pH值，整夜LPR事件超過1次則可判定為LPR陽性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件對采集數據行統計學處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗。數據分布正態性行Kolmogorov-Smirnv檢驗，兩參數相關性分析行Spearman檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAHS與咽喉pH值的相關性 58例OSAHS患者中，共有17例LPR患者，共獲得LPR事件166次，平均（9.8±4.6）次，總反流時間平均（265.4±87.6）s，平均反流時間27.0 s。咽喉pH平均值及最小值與AHI、非中樞性AHI（圖1）及AHTI呈負相關（P<0.05），見表1。

表1 17例LPR患者夜間咽喉pH平均值及最小值和呼吸事件指標的相關性分析

圖1 58例0SAHS患者非中樞性AHI與整夜咽喉pH平均值相關性分析散點圖

2.2 OSAHS與夜間食管壓的相關性 AHI、AHTI、非中樞性AHTI（圖2）與整夜食管壓力平均值呈負相關性，r值分別為-0.598、-0.595和-0.590，均為P<0.05。食管壓力最小值與最長阻塞性呼吸暫停時間呈負相關（r=-0.508，P<0.05）。58例OSAHS患者夜間食管壓力平均值（-16.8±15.5）cm H2O，LPR患者食管壓力均值及食管壓力最低值均低于非LPR患者，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 LPR陰性與陽性患者整夜食管壓力比較（x-±s） cm H2O

圖2 58例OSAHS患者非中樞性AHTI與整夜食管壓力平均值相關性分析散點圖

3 討論

3.1 OSAHS嚴重程度與夜間LPR的關系 從OSAHS與反流性疾病現有的相關研究來看，OSAHS患者中超過五成以上的患者存在GER。相較于正常人，OSAHS患者發生GER次數以及pH低于4的事件明顯更多，食管胃酸清除功能明顯更弱，pH值的下降與患者覺醒、體位變化以及吞咽活動都明顯相關。另外，在0SAHS與LPR相關性研究方面，有研究人員通過纖維喉鏡下的反流體征指數評分，對OSAHS患者咽喉部炎癥表現進行評分，研究結果發現超過9成以上的OSAHS患者存在與咽喉反流炎癥相同的局部體征[3]。相較于正常人，OSAHS患者咽喉反流性炎癥局部體征的發生幾率明顯更高。有研究通過咽喉pH全天候檢測，研究OSAHS與LPR的相關性，最終發現，阻塞性呼吸暫停綜合征的嚴重程度、呼吸紊亂指數以及BMI均與LPR的發生存在密切相關性[8]。本研究結果提示，58例患者中，共有17例LPR患者，其咽喉pH平均值及最小值與AHI、非中樞性AHI及AHTI呈負相關（P<0.05）；AHI、AHTI、非中樞性AHTI與整夜食管壓力平均值呈負相關性（P<0.05），LPR患者食管壓力均值及食管壓力最低值均低于非LPR患者，比較差異均有統計學意義（P<0.05），提示阻塞性呼吸事件引起的食管負壓增加，或許是造成咽喉pH值下降的主要原因。考慮到OSAHS患者在睡眠期間，容易出現GER，因此近端食管胃酸大量暴露，進入到咽喉部則引起了LPR的發生。相較于普通人，GER患者的LPR發病率明顯更高，因此，OSAHS的發生易導致LPR發生。另外，當GER發生后，受到反流的影響，患者食道內壓會驟然上升，食管張力感受器會受到不良刺激，出現LPR。在反流發生后食管多半會進行自發性蠕動，用于輔助胃內容物的清除，避免LPR的發生，所以并非所有GER現象均會導致LPR的出現。

現有OSAHS患者出現GER機制的相關研究報道中，已證實睡眠時食管內壓力的減小與反流事件的發生存在相關性。研究人員在對OSAHS患者同步PSG+食管pH監測+食管壓力測定后發現，近8成患者GER事件的發生是由食管內壓力減小所致[9]。不過研究也證實AHI與GER發生次數存在聯系。臨床認為OSAHS患者在睡眠過程中，發生氣道阻塞，吸氣后胸腔負壓與食管內負壓明顯增高，最終導致下食管括約肌的跨膈壓上升，胃內容物進而反流進食管。不過，OSAHS患者多為肥胖患者，相較于健康人群，肥胖人群腹內壓力明顯更高，因此更容易導致下食管括約肌跨膈壓升高，最終引起GER的發生，嚴重的GER可引起LPR。由此可知，跨膈壓升高是OSAHS患者發生LPR的主要發病機制。值得一提的是，考慮到睡眠過程中，健康人發生GER的幾率也會上升，故阻塞性呼吸暫停與GER之間并非是因果關系。鑒于此，可以將跨膈壓力升高作為LPR的危險因素。現有相關文獻[10]報道證實，近7成以上的LPE事件發生于仰臥位狀態，3成為側臥位，經分析認為造成這一現象的主要原因，是由于相較于側臥位，仰臥位上氣道阻力會明顯增加，呼吸驅動力與食管負壓升高，會引起近端食管胃酸暴露增加。同時，在所有的LPR事件中，超過6成以上患者為呼吸性微覺醒，剩余為體動性微覺醒或自發性微覺醒[8]。

綜上所述，OSAHS患者容易夜間多次覺醒，覺醒所引起的通氣恢復會在短時間內導致胸內負壓以及食管內負壓驟然降低，進而導致胃酸暴露，引起LPR，臨床務必對這一發病機制給予高度重視。

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