雙能量CTA在顱內動脈瘤診斷中的應用

陳建平 武洪林 高永炳 吳小松 李紅堯

顱內動脈瘤是發生于顱內動脈的局灶性異常擴大，好發于顱底Willis動脈環分叉處及其主要分支，研究表明顱內動脈瘤破裂是臨床上引起自發性蛛網膜下腔出血的主要原因[1-2]。臨床資料證明CT腦血管成像（CT angiography， CTA）在腦血管疾病的診斷價值很高，其也逐漸得到認可，特別是雙源CT雙能量技術的應用，使CTA圖像效果更接近于DSA[3]。本研究探討雙能量CTA在顱內動脈瘤診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年5月-2015年3月共50例因自發性蛛網膜下腔出血并懷疑動脈瘤破裂，有完整CTA及DSA資料的患者，其中男24例，女26例，年齡20~78歲，平均年齡58歲，主要癥狀包括突發頭痛、惡心、嘔吐及神志不清等。

1.2 設備與掃描參數

1.2.1 雙能量頭部CTA掃描方法 采用德國西門子公司引進的SOMATOM Definition Flash 雙源CT機，掃描方式采用仰臥位，頭部妥善固定，雙能量螺旋掃描，由顱底至顱頂。掃描參數：雙球管管電壓分別為140 kV、80 kV，應用Care Dose 4D技術，球管轉速0.28 s/圈，采集層厚0.6 mm，Pitch 0.7，對比劑為優維顯（370 mgI/mL），所用高壓注射器為德國生產的Ulrich Missouri（XD 2001）全自動雙筒高壓注射器，對比劑從肘靜脈注射，注射速率4 mL/s，監測點位于頸動脈分叉處，通過小劑量注射測出達峰時間，開始掃描時間為達峰時間加1 s。將140 kV及80 kV兩組數據輸入工作站進行雙能量減影，再將減影后容積數據進行容積再現（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等后處理技術處理。由兩位有經驗的高年資醫師分析及評價圖像結果，并結合原始橫斷位圖像綜合評判。評判內容主要包括動脈瘤的部位、瘤體大小、個數、形態、載瘤動脈、動脈瘤的指向及瘤體與周圍重要結構的關系等。

1.2.2 常規頭頸部DSA檢查 采用西門子Artis zeego妙手機器人DSA造影機。常規經皮穿刺股動脈（改良seldinger法）置入5F導管鞘，插入導管，依次行主動脈弓及雙側頸總動脈造影，在透視引導下選擇性插管，進行雙側頸內動脈及椎動脈造影，得到正位相、側位相及斜位相若干，并進行前循環和/或后循環旋轉序列采集。

2 結果

50例患者CTA檢出動脈瘤34個，其中大腦前動脈動脈瘤1個，前交通動脈動脈瘤9個，后交通動脈動脈瘤10個，頸內動脈顱內段動脈瘤4個，大腦中動脈動脈瘤9個，基底動脈動脈瘤2個，瘤體最大徑15 mm，8例為多發，17例為單發，1例動脈瘤瘤壁增厚、鈣化。所有病例均經DSA證實，DSA共發現35個動脈瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治療，CTA漏診1個前交通動脈瘤，回顧分析發現該動脈瘤瘤體較小，且血管重疊明顯，見圖1~4。

圖1 未去骨VRT圖像顯示右側后交通動脈動脈瘤

圖2 MIP像顯示右側頸內動脈局限性憩室樣突出

圖3 減影后VRT圖像顯示右側后交通動脈動脈瘤

圖4 DSA證實為右側后交通動脈瘤

3 討論

顱內動脈瘤是臨床上常見的神經外科疾病，自發性蛛網膜下腔出血的患者大多是由于顱內動脈瘤破裂導致的，而第二次出血的死亡率和重殘率將明顯上升[4]，因此，早期明確診斷對治療及預后意義重大。其在顯示血管的同時，DSA還可以反映血管內血液動力學情況。但DSA屬于有創檢查，具有侵襲性，可產生多種并發癥，不易為患者所接受，且檢查時間較長，需長時間接受高劑量X線輻射。同時，DSA不能很好顯示血管與周圍組織的空間解剖結構[5]。

結果顯示50例患者CTA檢出動脈瘤34個，其中大腦前動脈動脈瘤1個，前交通動脈動脈瘤9個，后交通動脈動脈瘤10個，頸內動脈顱內段動脈瘤4個，大腦中動脈動脈瘤9個，基底動脈動脈瘤2個，瘤體最大徑15 mm，8例為多發，17例為單發，1例動脈瘤瘤壁增厚、鈣化。所有病例均經DSA證實，DSA共發現35個動脈瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治療，CTA漏診1個前交通動脈瘤，回顧分析發現該動脈瘤瘤體較小，且血管重疊明顯，這表明雙源CTA能量減影后能夠有效去除顱底骨質的干擾，能很好顯示顱底骨質附近及頸內動脈虹吸段的動脈瘤及微小動脈瘤，而且VR、去骨VR及MIP等后處理技術可以很好顯示瘤體、瘤頸、瘤內腔及載瘤動脈，并清楚顯示動脈瘤與周圍血管及顱骨的關系。

近幾年來，隨著多層螺旋CT技術的飛速發展，64層及以上螺旋CT的時間分辨率和空間分辨率都有了顯著的提高，常規CTA取得的容積數據經減影后可在工作站進行MIP、VRT等后處理技術成像，所獲得的圖像可以任意旋轉方位及角度，還可以根據血管條件，任意放大或縮小圖像，全方位清晰的顯露病變部位。可以清楚地表達出腦血管病變的全貌，包括病變的位置、形態、大小、個數、動脈瘤與載瘤動脈及瘤體周圍骨組織的空間立體關系等，更可以顯示動脈瘤瘤腔內有無血栓、瘤壁的厚度，可以根據病變部位及周圍血管及顱骨的空間關系，設計手術方案及手術入路[6-9]。目前，該技術已成為篩查顱內動脈瘤的主要影像學手段，因為其為無創性檢查，檢查費用低，安全系數高。腦CTA通過一次檢查，可實現腦內出血、腦動脈瘤、腦血管狹窄、腦梗死、腦血管畸形和腦腫瘤等多種病變的同時掃描，實現腦部病變的“一站式”檢查[10-11]。

雙能量CTA成像的基本過程是：一次掃描中球管A和球管B分別以140 KV和80 KV的管電壓產生射線，經過受檢者衰減后，分別被相應探測器A和B接收，再經各自對應的數據采集裝置轉換后，獲得兩組獨立的原始影像數據[12-16]。而雙源CT雙能量模式的掃描解決了兩次掃描之間層面不匹配的問題，因為其只要進行1次增強掃描，就可以獲得兩組螺旋能量數據，所獲得的低能和高能數據不存在位置和時間差，可直接進行去骨減影，患者的頭顱輕微運動不會影響減影效果。同時，雙能量減影法CTA檢查為一次性成像，相對于時間減影法，輻射劑量有所減少。

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