金屬支架治療食管癌狹窄的療效觀察

孫連明

現階段，食管癌已成為常見的消化道惡性腫瘤，而我國食管癌的發病率則位居世界首位，經臨床研究表明，其病死率占全部惡性腫瘤病死率的24%左右，患者發病后可導致嚴重的營養不良，從而導致嚴重并發癥的發生，如食管狹窄、臟器轉移、惡病質等，很多患者就診時就已經到達中晚期程度，已基本喪失了手術治療的最佳時機，因此給人們的生命健康造成了極大的影響[1-3]。患者主要臨床表現為吞咽困難、食后嘔吐、嗆咳、肺部反復性感染等，患者早期并無明顯或特殊臨床癥狀，因此很多患者并未重視，待患者到醫院就醫時就很難實施根治性手術切除法進行治療[4]。近年來隨著消化內鏡學和介入放射學等學科的快速發展，對于這種無法采用手術治療的食管癌狹窄患者，首先考慮到的最佳治療方法為在內鏡或X線下置入金屬支架治療法。本篇文章將針對金屬支架治療食管癌狹窄的臨床效果進行分析報告，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2013年7月36例確診為食管癌狹窄的患者作為研究對象，所有患者主要臨床表現為表現有不同程度的胸骨后不適、吞咽困難、食后嘔吐或哽咽等，本組男22例，女14例，年齡35~72歲，平均（57.61±11.34）歲；患者狹窄段長度為4.1~11.3 cm，平均（6.5±1.7）cm；按照TNM國際分期分：9例為Ⅲ期，27例為Ⅳ期；吞咽困難程度分級：0級（吞咽無困難）、1級（進半流質）、2級（流質飲食）、3級（無法進食），其中17例患者能夠食用半流質食物，15例患者能夠食用流質食物，其余4例患者無法進食；4例患者病灶位于胸上段，22例患者病灶位于胸中段，10例患者病灶位于胸下段；病例類型：31例為鱗癌，5例患者為腺癌。上述患者均接收金屬支架進行治療。

1.2 方法 所選儀器為江蘇西格碼醫用器械公司生產的CZES型不銹鋼絲帶膜金屬食管支架及配套的支架推送系統。分別選用直徑為16 mm和18 mm兩種支架，長度分別為60、80、105、120、140 mm，其中2例為帶抗返流模型。手術前，患者口服泛影普安攝片或常規吞服鋇餐檢查食道，以便充分掌握患者病變位置及長度；首先患者空腹必須保證在8 h或者以上，手術前均給予咽部麻醉，同時肌肉注射20 mg解痙靈及10 mg安定。置開口器、導管、導絲配合經口腔進入食管上段，經導管注射3~5 mL碘造影劑，證實食管狹窄的位置、程度及病變長度，然后越過食管狹窄段進入胃腔，交換加硬導絲，沿導絲送入合適型號的食管支架。選擇由小到大的不同直徑型號的savary錐形硅膠擴張器沿著導絲對狹窄部位定期緩慢擴張至1.0~1.2 cm后退出擴張器。最后，以是否存在食管氣管瘺及病灶長度為依據選擇最適宜的食管支架；對于晚期食道癌患者不管是否并發有食管氣管瘺，都建議使用覆膜支架，必要時還可采用帶抗返流模型支架；將作為備用的已經安裝好的食管支架推動系統沿引導鋼絲緩慢推至病灶部位，在確保支架固定后釋放支架退出推送器和引導鋼絲，以便食管支架全部撐開并能夠固定在包含狹窄部位上下各2 cm的正常食管黏膜上。最后一步對支架張開情況及支架位置是否合適進行觀察，如支架撐開情況及安裝位置不理想時，可采用特制的支架收回器取出進行調整[5-6]。

1.3 術后處理 手術后12 h內需給予常規止血劑、制酸劑治療，同時使用抗生素及補液以支持患者營養進行治療，12 h后可為患者準備部分流質飲食，術后24 h可食用一些半流質食物，飲食時要注意細嚼慢咽，避免食用粗長纖維類、黏團類或生冷硬食物[7]。在術后24、72 h及1周分別對患者的吞咽困難進行評分，采用Stooler評分標準分為吞咽正常0分，可進食部分固體食物為1分，能夠進食半固體食物為2分，可進食流質食物為3分，無法進行流質食物為4分[8]。對患者有無氣急、腹痛、胸痛、嘔血、咳嗆等主要臨床癥狀；在手術結束后對支架的位置進行觀察，查看其是否發生移位、支架上下口與食管壁是否完全貼附以及是否暢通。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料用（x-±s）表示，行t檢驗，計數資料使用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 36例患者均成功放置金屬支架，位置極為準確且完全張開；有2例患者因鏡下調整困難而在取出后重新置入，1次置入準確率為94.44%。本組患者術后24 h均可進食流質性食物，1周后可進食軟食；術后患者吞咽情況得到明顯改善，治療前患者平均攝食能力分級為3.26，治療結束2周后下降至1.03級，所有患者均能夠經口進食半流質以上的食物，同時營養狀況得到了顯著改善，見表1。

表1 患者治療前后吞咽評分比較 例（%）

2.2 術后并發癥 手術之后，患者產生的并發癥主要有胸骨疼痛、胃食管反流、食管二次狹窄以及支架移位等。其中大部分患者均存在胸骨疼痛，差別在于疼痛程度不同，在術后4~7 d內自行消失；有2例患者出現反酸、燒心等病癥，使用抗酸劑或黏膜保護劑后其癥狀得到緩解；有3例患者術后2~10個月內出現二次食管狹窄，對于該3例患者實施二次食管支架術進行治療，患者置入手術成功后癥狀得到了明顯的改善；本組患者在手術后均存在不同程度的出血，多是由于支架對癌性腫瘤的壓迫造成的，并為出現大出血狀況，經治療后，均有所緩解。有1例患者術后出現支架脫出現象，食管狹窄發生于食管上段是造成這種現象的主要因素，置入支架后患者出現及其明顯的異物感，致使患者嘔吐頻繁出現，最終在手術1周后嘔出金屬支架。

2.3 焦慮及抑郁情況 全部患者治療后焦慮量表及抑郁量表評分均優于治療前，比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 患者治療前后焦慮及抑郁量表評分比較（x-±s） 分

3 討論

食管癌作為常見的消化道腫瘤之一，而根據WTO統計數據顯示，我國食管癌的發病率及死亡率均居于世界首位，同時其發展成惡性的概率也特別大；統計結果顯示因食管癌而產生的死亡率在惡性腫瘤中的排位在第四位，被公認為次于胰腺癌的第二難以治愈的消化系統惡性腫瘤[9-10]?；颊呋加惺彻馨┖髸е率彻艹霈F狹窄、梗阻或食管氣管瘺，從而造成患者出現吞咽困難或肺部反復性感染等癥狀，患者難以進食，輕者無法進食固體食物，重者飲水困難；嚴重阻礙了患者在平時生活中對營養的攝入，致使患者生命健康受到嚴重威脅。

大多數早期食管癌患者無顯著癥狀，很多患者經診斷后均已到達中晚期，此時期患者由于機體長時間營養不良，體質極為虛弱，大多數已失去了手術治療的機會，即使采取手術也無法達到滿意的治療效果，同時手術對患者的創傷較大，有著較高的術后并發癥發生率及死亡率，并不是臨床上的首選治療方法[11-12]。隨著內鏡介入技術的不斷發展，使得金屬支架治療食管癌狹窄的治療效果得到了肯定，給患者帶來了新的希望。1983年Frimeberger首先報道采用金屬支架治療食管癌狹窄獲得了成功，開創了食管癌支架治療的新時代；1991年韓國醫學家再次報道有關金屬支架治療食管癌的臨床效果，使得支架的應用變得更加廣泛[13-14]。經內鏡下方式食管金屬支架具有直觀、定位準確、無輻射等優點；臨床研究內鏡下放置食管金屬支架最重要的環節之一就是內鏡通過狹窄段，觀察狹窄近端和遠端情況，并對狹窄長度進行測量。經過長期的試驗發現，使用金屬支架進行介入治療，不但能夠使患者食道保持暢通的時間更長，還能夠對癌組織的發展起到抑制作用，特別是覆膜支架，臨床效果更佳顯著。通過食管支架置入術治療食管癌狹窄具有良好的臨床效果，能夠顯著改善患者的吞咽及進食能力，由本文研究結果可見，治療前本組中17例患者能夠食用半流質食物（1級），15例患者能夠食用流質食物（2級），其余4例患者無法進食（3級）；而治療1周后本組患者的吞咽分級為0級9例，1級22例，2級5例，未見無法吞咽患者存在；治療4周后，8例患者為0級，20例患者為1級，8例患者為2級，未見0級患者存在，治療前后比較差異具有統計學意義（P<0.05）。此外，食管支架術是否成功與支架的正確定位有著密不可分的關系，而是否成功置管則與導絲是否順利進入食道狹窄部位有關[15]。因此置入導絲過程中，務必要做到動作輕柔，在導絲頭端向前伸入的時候要注意變換方向。內鏡下置入金屬支架的主要注意事項有：做好術前準備，良好充分的擴張是手術成功的重點環節，因此應在患者能夠承受的前提下擴張至最佳程度；準確選擇支架型號；選擇支架長度要適宜，在金屬支架治療食管癌狹窄時，應考慮患者的病變程度、位置、既往治療方式、體質狀況等，更要考慮支架置入后患者的耐受性，如患者放置支架后感到持續嚴重的頸部疼痛、不適或咽部異物感，術后疼痛超出患者耐受性也會導致患者手術失敗，因此通常情況下為選擇直徑為1.5~2.0 cm的金屬支架；支架放置位置的準確性也非常重要；支架置入1周內，叮囑患者要以流質食物或半流質食物為主，逐漸增加固體食物成分，切忌突然恢復正常飲食，在進食過程中要做到以坐位進食并細嚼慢咽，禁止食用冰冷食物；進食完畢可飲用溫水清潔管腔，術后1個月內避免食用有渣或難以嚼碎的食物[16]。

食管支架置入術相對操作簡單，對醫療設備器械的要求不高，臨床應用較為廣泛。本文中安放支架后，患者不可避免的出現了并發癥，其主要有呼吸困難、吞咽困難、返流性食管炎以及胸骨疼痛等，但經過相關處理后，患者癥狀均得到了有效緩解。造成以上并發癥發生的主要因素可能是食管腔隨著病情的發展而變得更加狹窄，病變浸潤程度也各不相同，同時患者體質較差，影響了患者對手術的耐受性。

綜上所述，金屬支架治療食管癌狹窄療效顯著、迅速、便捷，手術操作簡便，在減輕患者痛苦的同時降低了治療費用，是一種深受患者歡迎的內鏡介入治療新方法，能夠顯著延長患者生存期，提高生活質量，值得臨床推廣使用。

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