高血壓腦出血患者的手術時機及方式與療效的關系

方志偉

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。全世界超過1/3的成年人患有高血壓，這一比例隨年齡而增長，在二三十歲的人群中占1/10，在50多歲的人群中占到5/10[1]。高血壓已成為我國居民健康的頭號殺手。高血壓患者血管脆性增加，極易引起腦出血，嚴重影響患者的生存質量[2]。而隨著社會的發展，人們生活方式的改變、環境的改變以及我國老齡化人口的增加等因素均顯著增加了高血壓腦出血發病風險，對于高血壓腦出血患者最常用的治療方法為手術治療，然而手術時機及方式的選擇對療效會產生不同的影響。本研究主要探討高血壓腦出血患者的手術時機及方式與療效的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月-2013年6月收治的高血壓腦出血患者150例，依據患者從發病到手術時間的不同分為A、B、C三組。150例患者均患有不同程度的高血壓，經顱腦CT掃描證實為有腦出血。A組50例，出血時間<7 h；其中男30例，女20例；年齡40~80歲，平均（61.23±4.34）歲；病情情況：較輕30例，中度15例，重度5例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.12±10.21）mL。B組40例，出血時間7~24 h；其中男20例，女20例；年齡41~82歲，平均（60.56±5.03）歲；病情情況：較輕10例，中度20例，重度10例；病程：<5年10例，5~10年20例，>10年10例；BMI不 足18.5的7例，18.5~23.9的10例，24.0~27.9的13例，28及以上的10例；出血量26~47 mL，平均出血量（36.03±10.19）mL。C組50例，出血時間>24 h；其中男30例，女20例；年齡40~81歲，平均（61.54±4.34）歲；病情情況：較輕10例，中度25例，重度15例；病程：<5年20例，5~10年18例，>10年12例；BMI不足18.5的10例，18.5~23.9的15例，24.0~27.9的15例，28及以上的10例；出血量25~45 mL，平均（35.56±10.04）mL。三組患者性別、年齡、病情以及體質方面等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、過敏體質、精神疾病以及不合作者[3]。

1.2 方法 根據患者出血部位以及出血量的不同而選擇不同的手術方式。A組患者施行骨瓣開顱術：患者采取全身麻醉，心率和血壓監測，選取腦出血手術清理點，掀開患者腦部的骨瓣，實施硬腦膜切開，暴露手術視野，仔細避開腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內出血，清理完成后對手術部位進行常規清洗，直至清洗液變得清亮，手術完畢，術后常規護理觀察。B組患者實施顱骨鉆孔術：術前進行常規顱腦CT檢查，確定鉆孔部位，先對患者進行降壓治療后再行手術。在特定部位顱骨鉆孔，電灼硬腦膜止血后切開，于血腫腔內置入腦室引流管，負壓吸引清除腦內出血，留置引流管并另戳孔引出頭皮后妥善固定，縫合頭皮，術后進行與骨瓣開顱術同樣的常規護理觀察。術后和術中要加強患者生命體征的監測，注意觀察并保持患者的留置引流管的通暢，防止堵塞，術中未能清除的血腫術后根據CT復查情況給予尿激酶溶解。C組患者采取小骨窗開顱術。選取腦出血手術清理點，掀開患者腦部的骨瓣，實施硬腦膜切開，暴露手術視野，仔細避開腦部的重要血管，查找出血部位，徹底清理腦內出血，手術完畢，術后常規護理觀察。

1.3 觀察指標 對所有的患者進行術后隨訪觀察，并記錄兩組患者的療效以及預后情況。參照腦出血會議指定的相關標準：顯效：治療后顱腦CT顯示腦出血消除，意識清楚，生活可以自理；有效：顱腦CT顯示出血大部分清除，生活可部分自理；無效：治療后患者生活不能自理甚至死亡[4]?？傆行?（顯效+無效）/總例數×100%。

預后情況采用日常生活能力分級法進行評估，Ⅰ級為患者恢復到正常水平；Ⅱ級為患者恢復情況較好，能夠獨立進行生活；Ⅲ級為患者恢復情況一般，不能夠自己進行獨立生活，需有他人幫助；Ⅳ級患者需別人照顧，臥床；Ⅴ級患者為植物人狀態[5]。好轉率=（Ⅰ級例數+Ⅱ級例數+Ⅲ級例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 數據均使用SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后療效比較 A組總有效率為92.00%，顯著高于B組和C組的75.00%、50.00%；B組的總有效率顯著高于C組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術后療效比較

2.2 三組患者預后分級情況比較 A組好轉率88.00%（44/50），顯著高于 B組和 C組的70.00%（28/40）、36%（16/50）；B組的好轉率顯著高于C組；A組病死率為2.00%（1/50），顯著低于B組和C組的7.50%（3/40）、16%（8/50）；B組的病死率顯著低于C組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組預后分級情況比較 例

3 討論

高血壓腦出血是一種腦實質內的出血，但其發生并不是因為外傷所致。對于高血壓患者，腦出血的病因各種各樣且復雜，最常見的原因是血管的動脈粥樣硬化，高血壓患者多伴有動脈粥樣硬化，血管彈性降低，脆性增加，極易破裂出血[6]。引起腦出血的原因還有許多，例如外傷、血液疾病、血管病變等。高血壓腦出血發病急，一旦發病病情重而急，病死率非常高。作為腦血管病最為嚴重的疾病之一，嚴重威脅著老年人的生活質量。絕大多數是高血壓病伴發腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致[7]。對于高血壓腦出血最常見的發生部位是殼核和基底節區[8]。患者常常有偏癱、偏肢體感覺障礙以及偏盲等癥狀。肢體張力和腱反射先降低或消失，逐漸升高，可出現踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經元性偏癱[9]。如患者神志清楚配合檢查時還可發現病灶對側同向偏盲。若血腫破入側腦室，甚至充填整個側腦室即為側腦室鑄型，其預后不良[10]。

高血壓腦出血治療有內科治療和外科治療，外科治療常用的方法為手術治療，手術治療的目的是消除顱內出血，減低顱內壓，改善腦部血液循環。手術治療的方式多種多樣，主要有顱骨鉆孔術、去骨瓣開顱術、小骨窗開顱術、微創穿刺清除術和大骨瓣開顱術。顱骨鉆孔術主要適用于出血量少、部位深、不容易被吸出的患者，而骨瓣開顱術主要適應于出血量較大，不及時清除顱內出血易造成嚴重后果的患者。高血壓腦出血的治療方法是有選擇性的，應具體情況具體對待。而內科治療常常用于出血量少，臨床表現不是特別嚴重，患者年齡大有其他疾病不適宜手術者[11]。

高血壓腦出血患者從出血開始到入院接受手術治療都會間隔一定的時間，大量臨床實踐和研究表明，大約有40%的患者在發病1 d內血腫會增大超過原來的30%以上，其中以發病后4 h內最為多見[12]。高血壓腦出血患者在出血后半小時內出現血腫，大部分出血狀況會自行停止，在6 h后情況有逐漸加重的趨勢，病理下觀察可發現出血周圍腦組織有壞死現象出現，多在12 h后發生壞死融合，壞死區域擴大，而出血6 h后腦組織損傷狀況會出現不可逆性改變[13]。因此，對于適合進行手術的患者最好在7 h內入院接受手術治療。而早期進行手術可以在不發生周圍腦組織水腫前就將血腫清除掉，使血腫腔的壓力減輕，也能及時阻止出血后引起的一系列繼發性病理生理改變，從而使血腫周圍的腦組織損傷程度降到最低、神經功能得到了更好的恢復，因此患者死亡率也就會進一步降低[14]。有部分研究指出，高血壓腦出血患者在6 h內出血還沒有完全停止，直到6 h后大部分可完全停止，患者腦出血后6 h內的血壓波動大，病情不穩定，容易導致再出血而影響預后情況，因而建議最佳時機為出血6~24 h內[15]。但如果患者出血量較大并且迅速，不及時進行手術就會危及患者的生命，因此本組建議還是需趁早進行手術來清除血腫。本研究結果發現，對于高血壓腦出血患者盡早的進行手術治療可以顯著降低患者的病死率，提高治療的療效，改善患者的預后，使患者的生活質量得到提高[16]。本研究結果與高長慶[17]所得的結果相一致。

綜上所述，對于出血部位及出血量不同的高血壓腦出血患者，及早的采用合適的手術方式進行治療，可顯著提高治療療效，改善生活質量。

[1]蘇海，張毅.高血壓腦出血老年患者血漿腦鈉肽變化和腦水腫的關系[J].重慶醫學，2013，42（25）：2975-2976.

[2]梅華鋒.YL-1型粉碎穿刺治療高血壓腦出血65例[J].廣東醫學，2012，33（10）：1387-1389.

[3]何建青，劉斌，蔡學見，等.神經內鏡輔助小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志，2012，28（2）：199-202.

[4]姚丹.早期康復訓練指導對老年高血壓腦出血患者日常生活活動能力的影響[J].現代預防醫學，2012，39（23）：6214-6215.

[5]任建偉，馬旭東，張明，等.改良的骨瓣成形開顱血腫清除術治療老年高血壓腦出血260例分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（7）：653-655.

[6]黃明火，羅杰，徐春林，等.老年高血壓腦出血的手術治療及其預后影響因素[J].中國老年學雜志，2013，33（20）：5115-5116.

[7]魏勝程，王志剛.小骨窗開顱顯微手術治療老年人高血壓腦出血40例[J].中國老年學雜志，2013，33（18）：4635-4636.

[8]馬長城，王振宇，謝京城，等.老年高血壓腦出血患者的立體定向治療[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（5）：525-526.

[9]夏靜霞.軟通道穿刺引流術患者的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（5）：59-60.

[10]張文德，吳勤奮，鄒志浩，等.血腫腔鉆孔聯合側腦室置管引流治療老年性高血壓腦出血的臨床研究（附168例報道）[J].中華神經醫學雜志，2011，10（4）：410-412.

[11]劉愛舉，楊春伍.高血壓腦出血立體定向微創治療與傳統手術治療對癲癇發生率影響的臨床觀察[J].中國醫學創新，2012，9（23）：48-49.

[12]艾合買提·海力力，路連祥，吐爾洪·斯地克，等.高血壓腦出血圍手術期的處理策略[J].中國醫學創新，2012，9（27）：126-127.

[13]鄭偉杰，林運全，金永壽，等.定向軟通道微創治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國醫學創新，2014，11（23）：60-63.

[14]肖建兵，黃亞軍，劉鋒，等.高血壓腦出血微創穿刺聯合自擬中藥治療與內科保守治療的臨床對比分析[J].中外醫學研究，2011，9（33）：19-20.

[15]羅富華，吳欣洪，吳秋濤，等.高血壓腦出血不同時期手術的效果觀察[J].中國醫學創新，2012，9（18）：46-47.

[16]張操魁，胡丹，郭衛鋒.高血壓腦出血顯微鏡下開顱血腫清除術與微創錐顱血腫碎吸引流術治療效果對比分析[J].中外醫學研究，2013，11（13）：134-135.

[17]高長慶，馬曉虎，楊少偉，等.高血壓腦出血手術治療時機及手術方式選擇對預后影響的回顧性分析[J].陜西醫學雜志，2012，41（12）：1640-1641.