不同濃度肝素鈉封管對于PICC病人效果比較

徐錦風

（甘肅省張掖市甘州區人民醫院ICU 甘肅 張掖 734000）

不同濃度肝素鈉封管對于PICC病人效果比較

徐錦風

（甘肅省張掖市甘州區人民醫院ICU 甘肅 張掖 734000）

目的：探討使用不同濃度的肝素鈉使PICC深靜脈導管完全堵塞患者再通的療效。方法：對近1年來PICC患者深靜脈導管完全堵塞分別采用濃度為31.25U／ml、62.5U／ml、83.2U／ml和125U／ml肝素鈉溶液進行導管疏通，并記錄導管再通率、再通時間和并發癥情況。結果：31.25U／ml、62.5U／ml、83.2U／ml和125U／ml 4種肝素鈉溶液再通率分別為57.5%、72.5%、87.5%和92.5%，總再通率為77.5%，4種濃度再通率差異有統計學意義（P＜0.05）；4種濃度的平均再通時間差異無統計學意義（P＞0.05）；未發生與使用肝素鈉有關的并發癥。結論：對PICC患者堵塞的深靜脈導管及時應用合適濃度的肝素鈉溶液可安全有效地恢復導管的通暢。

肝素鈉；深靜脈導管；導管堵塞

一次性無菌經外周穿刺中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter）主要適用于進行中期至長期靜脈輸液治療及嚴重外傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救。中心靜脈壓的置管途徑主要有頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。造成的主要并發癥有堵管、血栓性靜脈炎、機械性靜脈炎、導管斷裂或破損、感染、導管漂移、拔管困難、心律失常、空氣拴塞［1］。最常見的并發癥以管道堵塞為主。

1.導管堵塞原因的具體分析：

1.1 沖管、封管技術不正確 在臨床中，護士未采用脈沖式沖管，未正壓封管，導致封管時導管頭端有回血而發生堵管。在輸血、靜滴脂肪乳等高黏滯性藥物后，未及時用生理鹽水脈沖式沖管，亦可導致堵管。

1.2 血管和導管選擇不合適：右上肢頭靜脈，正中靜脈和左上肢正中靜脈發生堵管的幾率相對較高，PICC置管最佳血管為右上肢貴要靜脈。

1.3 患者輸液速度過慢，或將有配伍禁忌的藥物混合使用，易發生微粒暫時堵管。有文獻報道：靜脈營養液混合葡萄糖后最高濃度可達23%，溶質極易粘附管壁周圍，出現結石樣堵塞，若護士盲目用生理鹽水或肝素液封管，雖然可使管道通暢，但卻失去了解決堵管問題的最佳時機。

1.4 藥物因素 藥物配伍禁忌藥物pH值的不同是導致微粒產生的主要原因，微粒能堵塞導管的尖端，溫度、濕度、光強等變化也是藥物中形成微粒的影響因素。

1.5 輸入高濃度和脂溶性的液體如脂肪乳、血漿、人體白蛋白、全胃腸營養液、高刺激性藥物等，均可不同程度地損害導管，部分藥物沉淀在PICC導管壁上，隨著置管時間的延長而逐漸引起置管管腔的部分或完全堵塞。

1.6 血液高凝狀態腫瘤患者、糖尿病及血栓性疾病患者血液多處于高凝狀態，尤其是惡心、嘔吐、疲乏無力等化療后反應，使患者臥床休息時間增加，活動量減少，造成血流緩慢，血液淤滯導致堵管幾率增加。老年人紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿粘滯度增加，使血液凝固和血栓形成。

1.7 患者相關知識缺乏 帶管出院的患者，在家換藥時，操作不規范；有時未輸液就忽略了用生理鹽水沖管，導致了堵管的可能性；有的患者在當地醫院換藥，因醫院缺乏該方面的知識，即使發生了堵管現象，也無法正確處理；有的患者因劇烈咳嗽，頻繁嘔吐未及時處理發生導管堵塞。

1.8 劇烈咳嗽致靜脈壓增高也可以使血液凝固于導管致堵塞［2］。

由于輸液量較大，對血管刺激性強以及置管時間較長，最常發生導管阻塞，本研究最初的想法來自臨床工作中采用不同濃度的肝素鈉封管液進行封管，能有效防止導管阻塞，效果較好，而且用藥方便，價格較低，在基層醫院患者較容易接受，本組病例導管堵塞時置管時間不長，無感染跡象，并且導管固定位置好，根據患者的出凝血時間及肝腎功能應用不同濃度肝素鈉后使堵塞導管可不同比例恢復通暢，避免了再次置管的不利影響，取得理想效果。更換導管不僅會增加額外的風險和費用，還給造成患者穿刺的痛苦。臨床上通常采用肝素鈉溶液來疏通導管，以減少再次置管的痛苦。目前臨床上使用的肝素鈉濃度處于15－150U／ml，現對四種濃度肝素鈉封管效果經行研究比較，記錄其再通率，再通時間及并發癥發生情況，以此來討論不同濃度肝素鈉封管對于PICC病人的療效。

2.資料與方法

2.1 一般資料：2013年10月～2014年10月，我科收治患者行PICC者，除外懷疑導管相關感染和有活動性出血、腦出血者，選擇導管堵塞的160例患者，其中男87例，女73例，年齡35～76歲，平均（42.4± 13.1）歲。病種有休克75例、胃癌46例、膀胱癌13例、上消化道出血26例。為方便收集資料，按患者入院的先后隨機分到A、B、C、D四組中，每組為40例。所有患者均經鎖骨下置管（駝人醫療器械一次性使用中心靜脈導管包2－7F－20cm），導管完全堵塞發生在置管后4～13d，平均（7.8±2.7）d。

2.2 方法：在發現導管完全堵塞0～12h內進行疏通疏通越早越好。

2.2.1 肝素鹽水的配置方法：取肝素鈉（江蘇萬幫生化醫藥公司生產，每支2ml，含量12500U），以生理鹽水分別配制：

（1）100ml生理鹽水中＋肝素0.5ml→濃度為31.25U／ml；

（2）100ml生理鹽水＋肝素1ml→濃度62.5U／ml；

（3）150ml生理鹽水＋肝素2ml→濃度83.2U／ml；

（4）100ml生理鹽水＋肝素2ml→濃度125U／ml。

2.2.2 具體操作方法：分別用于A、B、C、D四組患者的導管疏通。

對堵塞導管進行溶栓時，在連接溶栓所需物品前，關閉延長管，以免空氣進入。連接好管道后，打開延長管夾，旋轉三通，使10ml空注射器與導管管腔相通。回抽10ml注射器針栓至8～9ml刻度以使導管管腔內形成負壓。旋轉三通，使注射器與導管管腔相通，在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔。旋轉三通，關閉導管管腔，讓溶栓劑在管腔內停留一段時間，5min后用空注射器抽回血，若仍不見回血，可將導管關閉30－60min，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使導管通暢。用10ml注射器抽吸血液，以確定導管通暢，棄去回抽的血液。用充滿生理鹽水的20ml注射器以脈沖式沖管。在推注沖洗液的同時，夾閉延長管，同時取下注射器，確保正壓封管。如導管未通則再次將所抽出肝素鈉溶液再次注入導管。超過1h未疏通則放棄疏通，拔除導管后觀察24h內有無出血傾向及其他并發癥，并行原位置管［3］。

2.3 統計學方法：統計方法采用x2檢驗與方差分析P＜0.05為差異有統計學意義。

3.結果

3.1 不同濃度肝素鈉對深靜脈導管再通情況見表1。ABCD四組分別應用31.25U／ml、62.5U／ml、83.2U／ml和125U／ml的肝素鈉溶液，成功率分別為57.5%、72.5%、87.5%、92.5%差異有統計學意義（P＜0.05）。同時進行4組間的兩兩比較，共比較6次，檢驗水準修正值取0.05／6＝0.008，結果見表2，兩兩比較差異有統計學意義。

表1 不同濃度肝素鈉疏通深靜脈導管完全堵塞的再通情況（n）

表2 不同濃度肝素鈉疏通深靜脈導管完全堵塞的再通情況的兩兩比較

3.2 深靜脈堵塞的再通時間比較疏通成功的124例平均再通時間為（55.0±5.7）min，四組平均再通時間分別為（58.0±8.9）min、（57.0±9.4）min、（52.0±6.3）min和（46.1.0±5.2）min，經正態性和方差齊性檢驗后，采用方差分析，四組間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 不良反應本組均未發生大出血及其它與應用肝素鈉有關的嚴重并發癥。

4.討論

經靜脈給藥是臨床主要的治療手段，中心靜脈置管是危重癥尤其各種休克搶救過程中實用而可靠的治療及監測手段［4］，既可用于監測，又可給予外周靜脈不宜輸注的藥物和營養品，在需快速大量補液時也有顯著的優勢。對于患者可有效減少靜脈穿刺次數，減輕患者再穿刺的痛苦，也減少了護理工作量，提高了護理工作效率。因此，在使用深靜脈導管的過程中應加強觀察，嚴格按照正確的方法護理和封管，防止發生導管堵塞，從而縮短留置時間，增加患者痛苦且浪費成本。在堵管發生后應根據患者的出凝血時間、肝腎功能選擇合適濃度的封管液進行再通，做好交接班工作，并與患者保持良好的溝通和交流，取得患者信任，減少患者的焦慮，從而提高患者的依從性，降低風險的發生。

［1］ 中國實用護理雜志2007年第23卷第5期上旬版Chin J Prac Nurs，May 1st 2007vol.23，No.5A經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管常見并發癥的預防 盧葦 邱艷容

［2］ 現代臨床護理（Modern Clinic Nursing）2007.6（3）經外周靜脈導管故障發生原因及對策 張小燕 劉幼方 黃天雯 李惠章

［3］ 微創醫學2009年第4卷第5期中心靜脈導管阻塞的相關因素及處理對策 林月雙

［4］ 中國基層醫藥2003.年12月第10卷第12期icu病人深靜脈置管的臨床意義 胡志華 饒平 陳瑩暉

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1009－6019（2015）07－0134－02