異物致食管頸段周圍膿腫的胃鏡內引流治療

宋 仁，譚克文，代高舉，陳 奇，胡 剛，羅 敏，劉 锫，彭 燕，徐海燕

(墊江縣人民醫院消化內科，重慶 墊江 408300)

異物致食管頸段周圍膿腫的胃鏡內引流治療

宋 仁，譚克文，代高舉，陳 奇，胡 剛，羅 敏，劉 锫，彭 燕，徐海燕

(墊江縣人民醫院消化內科，重慶 墊江 408300)

目的 探討經胃鏡內引流治療異物致食管頸段周圍膿腫的臨床療效及安全性。方法選擇8例異物致頸段食管周圍膿腫患者(均有誤食異物病史，3例魚刺，2例雞骨，3例鴨骨；食管頸段周圍膿腫距誤食異物間隔3～7 d，平均4.8 d)，均行胃鏡內引流治療，觀察治療后的臨床效果及并發癥。結果所有患者均經胃鏡內引流成功，2例胃鏡下取出異物，住院12～20 d，出院時臨床癥狀緩解，復查食管CT示膿腔消失或食管壁恢復正常，復查胃鏡原引流口閉合；無轉外科手術病例。膿液培養均為革蘭陰性菌，以大腸桿菌為主。出院后隨訪1個月無吞咽哽噎、發熱、胸痛。結論胃鏡下引流治療異物所致頸段食管周圍膿腫療效確切可靠，技術上安全可行。

食管周圍膿腫； 胃鏡內引流； 食管異物

食管異物是臨床常見急診，大多數可以在胃鏡下順利取出，也無并發癥發生[1]。在異物取出不及時或未取出時，特別是尖銳異物，異物損傷食管黏膜，繼發感染可形成食管周圍膿腫等并發癥[2]。本文回顧性分析墊江縣人民醫院2006年1月至2012年12月診治的8例食管異物致食管頸段周圍膿腫的胃鏡內引流資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例食管異物致頸段食管周圍膿腫胃鏡內引流患者，男6例，女2例，年齡24～72歲。診斷標準[2-3]：1)有明確誤食食管異物病史；2)有吞咽哽噎和(或)吞咽胸骨后疼痛等臨床表現；3)影像學檢查證實食管管壁增厚和(或)膿腔，胃鏡檢查見到食管黏膜隆起，表面有膿性分泌物；4)有實驗室檢查提示感染征象，如白細胞增高、C反應蛋白增高等。排除標準[2]：1)食管腫瘤性病變繼發食管膿腫；2)食管氣管瘺、食管血管瘺引起大出血；3)肺部感染或縱膈膿腫、胸腔積液等；4)食管膿腫與血管毗鄰，胃鏡下內引流可能引起大出血。

1.2 食管周圍膿腫臨床特點

8例食管頸段周圍膿腫均有誤食異物病史，3例魚刺，2例雞骨，3例鴨骨；食管頸段周圍膿腫距誤食異物間隔3～7 d，平均4.8 d；均有發熱、吞咽時胸骨后疼痛等臨床表現，無呼吸困難、咳嗽、咳痰；8例血常規示白細胞、降鈣素原均有增高，行食管CT提示食管偏心性增厚，并見局灶低密度影(封四圖1)，為頸段食管周圍膿腫。

1.3 方法

1.3.1 器械

OLYMPUS GIF-260L 胃鏡，ERBE高頻電裝置，內鏡注射針，鉤形刀(hooking knife)。

1.3.2 胃鏡下膿腫內引流方法

胃鏡僅見食管周圍膿腫的食管腔內膿苔或潰瘍，即在隆起部位膿苔或潰瘍部位使用鉤形刀切開引流；若有異物殘留，需要先取出異物，然后切開引流。引流后予以鏡下沖洗膿腔，取膿液培養。

1.3.3 胃鏡治療后處理

所有患者術后繼續禁食，使用抗生素、腸外營養支持等治療，觀察胸痛緩解程度，隨訪白細胞、C反應蛋白、食管CT檢查，術后第3天開始進食，術后1周復查胃鏡了解引流口愈合情況[3-4]。

1.3.4 隨訪

所有患者隨訪1個月，了解有無發熱、胸痛、吞咽哽噎癥狀，復查白細胞、C反應蛋白。

2 結果

2.1 食管頸段周圍膿腫鏡下特點

3例誤食魚刺患者見糜爛、淺表潰瘍，潰底濃苔；另有2例見到異物刺入食管壁，刺口見少許膿液；其余3例因及時鏡下取出異物，鏡下見到潰瘍形成，表面有黃色濃苔。

2.2 胃鏡內引流療效

所有患者經胃鏡內引流成功(封四圖2)，2例胃鏡下取出異物，引流過程中有少許出血，未予鏡下止血處理，住院12～20 d，出院時臨床癥狀緩解，復查食管CT示膿腔消失或食管壁恢復正常，復查胃鏡原引流口閉合；無轉外科手術病例。膿液培養均為革蘭陰性菌，以大腸桿菌為主。

2.3 并發癥及隨訪

胃鏡內引流后無出血病例，無縱膈氣腫、頸部皮下氣腫等食管穿孔征象，出院后隨訪1個月未見吞咽哽噎、發熱、胸痛。8例食管旁膿腫患者胃鏡引流前后各觀察指標見表1。

表1 8例患者食管旁膿腫胃鏡引流前后各觀察指標

各指標正常值：白細胞(4～10)×109L-1,C反應蛋白<10 mg·L-1，降鈣素原<0.1 μg·L-1,白蛋白35～52 g·L-1。

3 討論

食管異物是臨床常見急診，為減輕患者的痛苦和減少并發癥，需要盡早取出，異物在食管內停留時間不能超過24 h[2]；除極少數需要外科干預外，絕大多數異物可以在胃鏡下取出。食管異物由于異物自身形狀或延誤治療導致嚴重并發癥，特別是尖銳異物，如動物骨性結構、魚刺等，伴隨反復吞咽后食管蠕動或異物嵌頓引起食管痙攣，滯留食管的異物損傷食管壁[5]，繼發食管周圍膿腫、縱膈炎、縱膈膿腫等多種并發癥[2-6]；本組食管周圍膿腫由動物骨性尖銳異物引起，膿腫部位均位于頸段食管，于食管第一、二狹窄之間。

食管異物導致食管膿腫形成時間目前尚不確定，本組食管周圍膿腫形成平均4.8 d；有明顯吞咽疼痛、發熱等臨床表現，白細胞、降鈣素原檢查增高，因此食管異物無論取出與否，應嚴密觀察有無吞咽疼痛及發熱，必要時檢查白細胞及降鈣素原，以利早期診斷，減少漏診。在食管周圍膿腫形成后，食管CT檢查能明確膿腫及其周圍情況，同時排除縱膈膿腫及肺部感染和胸腔積液，一旦有縱膈膿腫及胸腔積液，則需要外科干預[7-8]。

胃鏡內引流治療食管周圍膿腫是一項微創治療，利用食管自然腔道形成內引流。胃鏡引流需要明確食管膿腫位置，治療前通過食管CT來估計膿腫與食管入口距離及方位，胃鏡檢查過程中見到潰瘍、濃苔或食管異物損傷部位，鏡下內引流切開部位通常定位于上述潰瘍或濃苔部位。胃鏡內引流無食管穿孔及出血并發癥，因此，經胃鏡內引流治療食管周圍膿腫是安全、有效的微創治療方法。

胃鏡下治療后禁食時間長短不一，以食管周圍膿腫引流口黏膜愈合開始進食為標準，本組患者鏡下微創引流治療后6 d復查胃鏡時食管周圍膿腫引流口均愈合，與外科手術相比，無食管瘺等并發癥發生，且禁食時間相對縮短[1]。胃鏡內引流過程中可以取得膿液標本做培養，本組患者膿液培養都是革蘭陰性菌，與食管穿孔后縱膈膿腫感染病原體一致，為胃腸道來源細菌，因此，抗生素的選擇，仍以抗革蘭陰性菌為主，同時聯合應用抗厭氧菌抗生素。本文選擇胃鏡內引流的食管膿腫均為頸段食管，均獲得成功且無并發癥；而在胸段的食管，因毗鄰主動脈、氣管等，若形成食管周圍膿腫經胃鏡內引流，風險較大，目前尚未見文獻報道，需要慎重對待。

[1] 余得志，邱建新，劉業海，等.頸側切開在頸段食管異物取出中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(6)：486-490.

[2] ASGE Standards of Practice Committee,Ikenberry S O,Jue T L,et al.Management of ingested foreign bodies and food impactions[J].Gastrointest Endosc，2011，73(6):1085-1091.

[3] 鄒藝輝，汪緒武，李為民，等.食管異物引發食管穿孔的處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(19)：871-872,875.

[4] Lileswar K,Javid I,Byju K,et al.Management of esophageal perforation in adults[J].Gastroenterology Research,2010,3(6):235-244.

[5] Peng A,Li Y,Xiao Z，et al.Study of clinical treatment of esophageal foreign body-induced esophageal perforation with lethal complications[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269(9):2027-2036.

[6] Jiang J,Yu T,Zhang Y F,et al.Treatment of cervical esophageal perforation caused by foreign bodies[J].Dis Esophagus，2012，25(7):590-594.

[7] 閆秀娥，周麗雅，林三仁，等.101例食管異物并發癥的影響因素及軟式內鏡治療效果分析[J].中華醫學雜志，2013，93(32)：2557-2561.

[8] Kunishige H,Myojin K,Ishibashi Y,et al.Perforation of the esophagus by a fish bone leading to an infected pseudoaneurysm of the thoracic aorta[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2008,56(8):427-429.

(責任編輯：鐘榮梅)

2014-12-24

R768.3+2

A

1009-8194(2015)08-0020-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.009