床旁經靜脈穿刺臨時心臟起搏器安置術的臨床應用

鐘紅元 李 帆 劉梅臣 羅林鋒 鐘麗霞

廣東省蕉嶺縣人民醫院急診科，廣東蕉嶺514100

在臨床上，急性心肌梗死、急性心肌炎，洋地黃或抗心律失常藥物等引起中毒以及一些外科手術麻醉過程中等，都有可能出現房室傳導阻滯、竇房結功能障礙，繼而導致心率減慢甚至心臟驟停等危重情況，有可能引起患者搶救無效[1-2]，及時安置臨時心臟起搏器是搶救這一類患者的重要手段。自2011年1月起，我院采取經靜脈穿刺安置心臟起搏器來救治這一類患者時，獲得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月1日～2014年5月31日，我院心內科及重癥監護室等科室共收治80例需要進行臨時心臟起搏器安裝的患者。其中，男58例，女22例，年齡48～74歲，平均（63.5±2.5）歲。平均心室率（35±12）次/min。由于年齡超過65歲后身體耐受力及抵抗力明顯下降，故本研究按年齡分為兩組，其中＜65歲組52例，男39例，女13例，平均年齡（52.5±3.2）歲；≥65歲組28例，男19例，女9例，平均年齡（68.4±3.2）歲。基礎心臟病：冠心病24例、高心病24例、心肌病4例；心臟手術24例；烏頭堿、洋地黃等中毒所致心律失常4例，其中有3例出現心臟驟停。

1.2 穿刺方法

經皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈進行穿刺，根據患者靜脈情況以及施術者的操作習慣進行選擇；若行鎖骨下靜脈穿刺，一般以左或右鎖骨中線下約1cm為穿刺點。常規消毒，局部麻醉。

1.3 心臟起搏器安置

患者平躺。穿刺成功后，安置鞘管，迅速置入導管電極，在心電監護和X光透視下，推送點擊導管。當心電監護顯示出現室性早搏和出現VVI起搏心律，提示起搏電極已進入右心室。選擇合適的起搏位置后，連接臨時起搏器，調整起搏器電壓為3V， 感知敏感度調到0.8mV，根據患者具體情況選擇合適的頻率。

1.4 術后處理

術后X線監測有無心臟穿孔、心臟壓塞及下肢靜脈血栓形成等后遺癥發生，同時要防止導管移位。

1.5 統計學處理

實驗所得結果數據均錄入SPSS18.0統計學軟件處理，計數資料用（±s）表示。兩樣本均數的比較依據正態分布檢驗分別采用Wilcoxon或t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例均成功經過靜脈穿刺進行了臨時心臟起搏器的安置，其中有效起搏77例，心臟驟停搶救的3例均起搏有效，最終2例死亡。床旁經靜脈穿刺安置臨時心臟起搏器的成功率及治療有效率及輔助治療各類疾病的效果。詳見表1～2。

2.1 床旁經靜脈穿刺安置臨時心臟起搏器的成功率及治療比較

由表1可看出年齡＜65歲組起搏器安裝成功率上優于年齡≥65歲組，并發癥的發生率顯著低于年齡≥65歲組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 床旁經靜脈穿刺安置臨時心臟起搏器的成功率及治療有效率比較[n（%）]

2.2 床旁經靜脈穿刺臨時心臟起搏器安置術輔助治療各類疾病的效果

由表2可見，床旁經靜脈穿刺臨時心臟起搏器安置術在輔助治療基礎心臟病、心臟手術及中毒搶救時，有效起搏率分別可達98.08%，100.00%和50.00%。

表2 床旁經靜脈穿刺臨時心臟起搏器安置術輔助治療各類疾病的效果[n（%）]

2.3 并發癥

術中并發心衰1例，快速房顫2例，陣發性室上速3例，短陣室速1例；經及時處理均消失，手術順利完成。

3 討論

床旁心臟起搏技術因其應用廣泛，療效顯著等特點近年來在臨床中的使用率明顯升高，包括用于阿-斯綜合征，三度房室傳導阻滯，心臟手術前的過渡期以及持續性室性心動過速、竇房結功能和房室結功能異常等[3]。

床旁臨時心臟起搏術針對臥床患者不能移動這一情況，通過在患者體內植入起搏電極進行短暫的人工心臟起搏。該方法的特點是使用周期一般不超過2周，并且起搏器不植入體內[4]。除用于治療原發性、繼發性的各種心臟疾病以外，還廣泛用于輔助外科手術，使麻醉風險降低。臨時心臟起搏方法很多，包括經皮起搏、經靜脈起搏、經食管心臟起搏和經心包起搏。通常根據當時的具體情況可進行選擇，經靜脈植入電極導管臨時起搏心臟逐漸成為心臟停搏、心臟阻滯、嚴重心動過緩患者的主要搶救措施[5-6]。

雖然應用廣泛，但該法不便于同時進行胸外心臟按壓等復蘇搶救，同時由于患者心血管損傷情況不同和儀器設備以及施術者能力等原因，也存在一些并發癥的風險。比如患者如果長期從事體力勞動，心臟過大，就有心臟穿孔的風險；若導管放置時間長，老化加上體位活動，可能發生導管不完全性斷裂；而且在心腔內放置任何導管本身就可能誘發心律失常，最常見的是室性異位心律，應靜注利多卡因等抗心律失常藥物預防治療。建議術前應檢查設備的情況，讓有經驗的醫師根據自己的經驗及具體情況選擇穿刺徑路，謹慎手術[7-8]。

在臨床中，大面積急性心肌梗死（AMI）常并發嚴重竇性心動過緩或Ⅲ度房室傳導阻滯等過緩性心律失常，后者的病死率目前仍高達50%～60%[9-10]。目前我院已收到幾例烏頭堿中毒病例，由于無特效解毒藥，故一旦送診，馬上催吐、洗胃、導瀉，應用阿托品，糾正心律失常。同時靜脈補鉀，大量補液，恢復竇性心律[9]。另外，針對心臟驟停的搶救，應盡量在血壓和心室率下降之前，迅速安置臨時起搏器。否則起搏導管難以進入右心室，且大量心肌壞死會迅速造成死亡。心室起搏一旦成功，應以最快地恢復冠狀動脈灌流，保證心肌存活，降低死亡率[11-12]。本次研究結果顯示，80例均成功經過靜脈穿刺進行了臨時心臟起搏器的安置，其中有效起搏77例，心臟驟停搶救的3例均起搏有效。年齡＜65歲的患者起搏器安裝成功率上優于年齡≥65歲的患者（P＜0.05），并且并發癥的發生率顯著低。在輔助治療基礎心臟病、心臟手術及中毒搶救時，有效起搏率可達滿意效果。

綜上所述，運用床旁經靜脈穿刺臨時心臟起搏器安置術可以顯著提高重癥心臟疾病患者的救治率，并且并發癥低。

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