兩種不同鎮靜方法在ICU重癥患者中的應用效果比較

李盤石

廣東省東莞市人民醫院ICU，廣東東莞523000

兩種不同鎮靜方法在ICU重癥患者中的應用效果比較

李盤石

廣東省東莞市人民醫院ICU，廣東東莞523000

目的比較瑞芬太尼+咪達唑侖、異丙酚+咪達唑侖兩種鎮靜方法在ICU重癥患者中的應用效果。方法將2014年3～12月本院ICU收治的64例重癥患者隨機分為治療組和對照組，治療組應用瑞芬太尼+咪達唑侖，對照組應用丙泊酚+咪達唑侖。比較兩組的Ramsay鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分，觀察兩組患者治療前及治療后0.5、6、12 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）等循環呼吸指標的變化。結果兩組患者治療0.5、6、12 h后的Ramsay鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療前HR、MAP、RR比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后各時間點HR、RR比較差異無統計學意義（P>0.05），MAP比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論瑞芬太尼+咪達唑侖和丙泊酚+咪達唑侖的鎮靜效果相當，但瑞芬太尼+咪達唑侖對患者的MAP影響較小。

瑞芬太尼；咪達唑侖；丙泊酚；鎮靜

ICU的重癥患者，因疾病本身、診療過程進行的各種操作及機械通氣等治療，加之ICU的環境因素，會給患者帶來各種不良刺激，導致緊張、躁動等，影響治療效果，嚴重的引起呼吸循環功能紊亂，乃至死亡，必須合理鎮靜治療[1]。傳統常用的鎮靜藥物有咪達唑侖、異丙酚等[2-4]，瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類藥物，目前已逐步在ICU中應用。本研究擬比較瑞芬太尼+咪達唑侖、異丙酚+咪達唑侖兩種不同組合方法對ICU重癥患者的鎮靜效果及對呼吸、循環功能等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3～12月本院ICU收治的重癥患者64例，男38例，女26例，年齡21～77歲，平均（53.4土7.3）歲，其中重癥肺炎26例，嚴重哮喘5例，外科術后15例，多發傷7例，急性胰腺炎6例，急性心肌梗死5例。將患者隨機分為治療組和對照組，各32例，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組應用瑞芬太尼（宜昌人福藥業，批號6141006）+咪達唑侖（山德士制藥中國有限公司，批號BJ8273），對照組應用丙泊酚（費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號10HE6360）+咪達唑侖（廠家、批號同前），各組患者均采用微量注射泵持續靜脈輸注，瑞芬太尼劑量為0.15～0.30μg/（kg·min），丙泊酚劑量為1～2mg/（kg·h），咪達唑侖劑量為0.04～0.20mg/（kg·h）。

1.3 觀察指標

采用Ramsay鎮靜評分（1分：焦慮，激動，躁動；2分：清醒，安靜合作，定向準確；3分：嗜睡，有反應能力，可服從命令；4分：入睡，刺激眉間反應迅速；5分：入睡，刺激眉間反應遲鈍；6分：熟睡，刺激眉間無反應）、Ricker鎮靜-躁動評分（7分：危險躁動，拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越窗欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎；6分：非常躁動，需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管；5分：躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜；4分：安靜合作，容易喚醒，服從指令；3分：鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；2分：非常鎮靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令）評價兩組患者治療0.5、6、12 h的鎮靜狀況，并觀察兩組患者治療前及治療后0.5、6、12 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）等循環呼吸指標的變化。

1.4 統計學分析

采用SPSS 14.5統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點Ramsay鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分的比較

兩組患者各時間點Ramsay鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時間點Ram say鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者各時間點Ram say鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分的比較（分，±s）

組別0.5 h 6 h 12 h治療組Ramsay評分鎮靜-躁動評分對照組Ramsay評分鎮靜-躁動評分3.4±1.5 3.2±1.1 3.7±1.8 2.8±0.8 4.0±1.2 2.8±1.7 3.2±1.3 3.3±1.4 3.8±0.9 2.9±1.3 3.9±1.8 2.8±1.5

2.2 兩組患者治療前后各時間點呼吸循環指標的比較

兩組患者治療前各指標差異無統計學意義（P> 0.05），治療后各時間點HR、RR比較差異無統計學意義（P>0.05），MAP比較差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后HR、MAP、RR的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后HR、MAP、RR的比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

觀察指標治療前治療后0.5 h治療后6 h治療后12 h HR（/min）治療組對照組MAP（mm Hg）治療組對照組RR（/min）治療組對照組93.5±17.3 86.6±13.6 73.5±16.6 73.1±15.1 82.3±12.7 84.3±13.2 82.4±12.8 83.3±11.9 93.2±17.8 86.3±22.2 89.2±14.9*72.9±13.6 84.5±11.6*71.5±13.1 83.5±13.3*73.8±12.7 31.4±5.7 30.5±6.7 23.2±3.9 24.7±2.3 24.1±3.6 23.5±4.1 23.9±1.7 24.3±1.1

3 討論

ICU的重癥患者，除疾病本身外，診療過程進行的各種有創、無創操作（如氣管插管、動靜脈穿刺、吸痰）及各種器官功能支持（如機械通氣、血液凈化、體外膜肺），各種環境不良刺激（如報警聲、光）等會給患者帶來各種刺激，導致緊張、焦慮、躁動等，影響機械通氣效果和導致循環動力學紊亂，嚴重者危及患者生命。進行充分鎮靜非常重要[1]。

目前常用的鎮靜藥物有咪達唑侖、異丙酚等[2-4]。咪達唑侖為水溶性苯二氮卓類衍生物，起效快，2～4min達中樞峰效應，半衰期為1.5～3.5 h，大劑量對呼吸血壓抑制明顯，影響患者的呼吸機撤離過程，其代謝產物α-羥基咪達唑侖具有藥理活性，特別在腎功能不全的患者中易蓄積，臨床一般短期（<72 h）應用，否則難以預測清醒和拔管時間[2-3]。

丙泊酚為γ-受體激動劑，起效快，半衰期短；快速靜脈注射或大劑量應用時對呼吸及心血管抑制作用明顯。短期應用無明顯蓄積，長期應用可致周圍組織飽和，延長作用時間，并有發生丙泊酚輸注綜合征等風險，引起代謝性酸中毒、高脂血癥和心力衰竭伴肝臟腫大，最終導致死亡[5]。丙泊酚還可導致橫紋肌溶解、高鉀血癥、腎衰竭、難治性心律失常、肝臟脂肪浸潤、肝衰竭等[6]。對于老年患者，特別是合并心臟功能不全的患者存在潛在的危險，應注意用藥劑量和輸注速度，根據患者的肝腎功能和具體情況選擇合適的首次劑量和輸注速度，使藥物對呼吸循環的影響最小，不致鎮靜過度[7-9]。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類受體激動劑，在人體內可迅速被非特異性酯酶水解，具有起效迅速、超短效、清除率快、長期靜脈滴注不產生明顯蓄積作用等獨特的藥理學特性，其劑量-效應曲線明確，對血流動力學影響輕微，適用于血流動力學不穩定的重癥患者。其代謝不依賴肝腎功能，非常適合應用于肝腎功能不全的患者[10-12]。

鑒于各種藥物都有其優缺點，ICU臨床治療中，一般采用組合方法，以達到最好的鎮靜效果，減少藥物用量，避免不良反應的發生及對患者呼吸循環等功能的影響[13-15]。本研究應用瑞芬太尼+咪達唑侖與丙泊酚+咪達唑侖這一傳統最常用的組合鎮靜方法進行對比，發現兩種方法均能達到臨床滿意的鎮靜效果，治療后各時間點兩組Ramsay鎮靜評分、Ricker鎮靜-躁動評分差異無統計學意義，說明兩種方法鎮靜效果相當。兩組患者鎮靜后HR及RR均減慢，但差異無統計學意義。對照組治療后各時間點的MAP明顯下降，與治療組相比，差異有統計學意義，說明丙泊酚+咪達唑侖比瑞芬太尼+咪達唑侖對患者的循環功能影響大。本研究表明，應用瑞芬太尼+咪達唑侖可以達到丙泊酚+咪達唑侖的鎮靜效果，且對患者的MAP影響較小，加之瑞芬太尼代謝不依賴肝腎功能，值得在ICU患者，尤其是在肝腎功能等器官功能障礙、循環不穩定等的患者中應用。

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Application effect com parison of two different sedativemethods in critical patients in ICU

LIPan-shi
Intensive Care Unit,Dongguan People′s Hospital of Guangdong Province,Dongguan 523000,China

Objective To compare the effect of two sedativemethods including remifentanilwithmidazolam and propofolum withmidazolam in critical patients in intensive care unit(ICU).M ethods 64 critical patients in our hospital from March to December 2014 were randomly divided into treatment group and control group.In the treatment group, remifentanil with midazolam was applied,while in the control group,propofolum with midazolam was adopted.The Ramsay sedation score,Ricker sedation-agitation scoring(SAS)between the two groupswas compared;Heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),breathing rate(RR)before treatment and after 0.5 h,6 h and 12 h treatmentwas observed.Results There was no statistical difference in Ramsay sedation score and Ricker SAS after 0.5 h,6 h,and 12 h treatment (P>0.05).Before treatment,HR,MAP and RR between the two groups had no statistical difference(P>0.05);After treatment,HR and RR between the two groups had no statistical difference(P>0.05),but MAP between the two groups had statistical difference(P<0.05).Conclusion Sedative effect of remifentanilwithmidazolam and propofolum withmidazolam is almost the same,but influence on patient′smean arterial pressure ismilder by remifentanilwithmidazolam.

Remifentanil;Midazolam;Propofolum;Sedation

R614

A

1674-4721（2015）04（c）-0075-03

2015-02-02本文編輯：郭靜娟）

李盤石（1971-），男，碩士，副主任醫師，主要從事重癥醫學工作